Loksins heyrðist hljóð úr horni

Útgjöld ríkissjóðs til heilbrigðismála á árinu 2016 námu miaISK 171,2 og jukust um miaISK 38,2 frá árinu 2012 eða tæplega 29 % á 4 árum.  Þetta var meiri aukning í fjármunum talið en til nokkurs annars málaflokks á snærum ríkissjóðs, þar sem  meðalaukningin nam rúmlega 19 % á þessu tímabili, þegar fjármagns -og lífeyrisskuldbindingar og niðurgreiðslur húsnæðisskulda einstaklinga eru frátaldar. Samt þykir sumum ekki nóg að gert, en þá er lausnin ekki að hella enn meira fé í málaflokkinn, heldur að freista þess að draga úr aðsókn með forvarnaraðgerðum og að fá meira fyrir minna.

Hér er einvörðungu um rekstrarkostnað að ræða, en ríkissjóður fjármagnar einnig stofnkostnað sjúkrahúsa, heilsugæzlu, hjúkrunar- og endurhæfingarstofnanir.  Þannig er nú í vændum gjörbylting á aðstöðu sjúklinga og starfsfólks LSH, þegar flutt verður í nýtt a.m.k. miaISK 70 húsnæði við Hringbraut í Reykjavík, eigi síðar en árið 2022, og má ekki seinna vera.  

Það verður að taka á kostnaðarmynztri heilbrigðisgeirans, ef hann á ekki að vaxa ríkissjóði yfir höfuð, draga úr getu hans til framkvæmda og rekstrar á öðrum mikilvægum sviðum og sliga efnahag þjóðarinnar, svo að hagvöxtur eigi sér ekki viðreisnar von.  Þetta er brýnt, því að lífeyrisþegum, bótaþegum hvers konar og sjúklingum fjölgar hraðar en vinnandi fólki, og hraði þeirrar öfugþróunar mun fara vaxandi á næstu árum.

Hér verður aðeins stiklað á stóru, en þrjár ástæður þessarar óheillaþróunar, sem snúa verður ofan af, má nefna:

Öldruðum, 67 ára og eldri, fjölgar meira en tvöfalt hraðar en þjóðinni í heild.  Hvert hjúkrunarrými kostar að jafnaði 10 MISK/ár, en kostnaður við heimahjúkrun og félagslega aðstoð heima við nemur aðeins 1/10 af þessu.  Það borgar sig vel að setja aukið fé í heimahjúkrun til að gera fleiri gamalmennum kleift að dvelja lengur heima hjá sér, eins og flest þeirra kjósa.  Það sparar líka stórfé að byggja fleiri dvalar- og hjúkrunarheimili, svo að þau tæplega hundrað gamalmenni, sem nú eru vistuð með of dýrum hætti á LSH að lokinni læknismeðferð, en teppa sjúkrarúm fyrir þurfandi fólk á biðlistum, geti flutt í hentugt og ódýrara húsnæði.  Byggingarsjóður aldraðra er misnotaður, því að 70 % ráðstöfunarfjár hans er nú varið til rekstrar og viðhalds, en allt ráðstöfunarfé hans á og þarf að fara í nýbyggingar.  

Heilsufar þjóðarinnar er verra en eðlilegt getur talizt, eins og veikindafjarverur úr vinnu gefa til kynna.  Of margir missa heilsuna of fljótt vegna óhollustusamlegs lífernis, rangs mataræðis, ofáts, ofdrykkju og hreyfingarleysis.  Þetta blasir víða við, t.d. á endurhæfingarstöðum á borð við Heilsustofnun Náttúrulækningafélags Ísland, HNLFÍ, í Hveragerði, en sú starfsemi er til stakrar fyrirmyndar og hefur verið frá stofnun, 1955.  Þar fá vistmenn innsýn í, hvað hollt mataræði og hollir lifnaðarhættir fela í sér, en því miður er það of seint fyrir marga til að njóta til fullnustu.  Það borgar sig að efla lýðheilsu og forvarnir á meðal æskunnar, og það er margt óþarfara kennt í grunnskóla en undirstöðuþættir hollra lífshátta.  Þar þarf að hamra á því, að líkaminn er ekki vél, sem hægt er að misbjóða endalaust með ruslfæði, sætindum og vímuefnum, og fara svo með hann á verkstæði til sérfræðinga til viðgerðar, þegar þrekið er farið og ónæmiskerfið veiklað.  Þannig gerast einfaldlega ekki kaupin á eyrinni með lífverur. Vítiskvalir og mikið böl bíður þeirra, sem éta sig í hel og hreyfa sig sáralítið.  Það ætti ekki að vera nauðsynlegt að skattleggja þá sérstaklega í ofanálag, en það gera þó sumar ríkisstjórnir í fælingarskyni, einnig hér í Evrópu.

Þróun nýrra lyfja verður sífellt dýrari, og lyfjaiðnaðurinn er orðinn gríðarlega umfangsmikill og aðsópsmikill í þjóðfélaginu.  Markaðssetning lyfja er að sama skapi markviss og öflug, og margir foreldrar gera þá reginskyssu að hrúga lyfjum í börnin, þegar nauðsynlegt er að efla og þjálfa ónæmiskerfi þeirra með því að ráða niðurlögum sjúkdóma.  Inntaka ofnæmislyfja er í mörgum tilvikum óþörf og getur stórskaðað lifrina í börnum, sé hún óhófleg.

Lyfin eru ekki bara blessun, heldur jafnframt bölvun, því að þau hafa flest einhver neikvæð áhrif á líkamann, sum grafalvarleg, en önnur trufla starfsemi hans, þótt þau bæti meinið, og sum þeirra eru ávanabindandi. Lyfjanotkun getur hæglega orðið vítahringur, og um það eru dæmi, að gamlingjar séu komnir með lyfjapakka upp á ein 10 lyf, þar sem eitt á að vinna gegn aukaverkunum annars.  Fyrsta lyfið veldur þannig vítahring, og þess vegna þurfa að vera mjög ríkar ástæður fyrir lyfjagjöf.  Það er hægt að missa heilsuna með minni misnotkun á líkama og sál en þessu. 

Sjúklingar eru reyndar sumir aðgangsharðir við lækna til að fá lyfjaávísun, þótt vafi leiki á um þörfina og gagnsemina, enda eru sum lyf ávanabindandi.  Útgjöld ríkissjóðs til málaflokksins "Lyf og lækningavörur" námu miaISK 20,1 árið 2016.  Loksins er verið að taka í notkun sameiginlegan gagnagrunn fyrir landið allt, þar sem Landlæknir o.fl. geta fylgzt með lyfjaávísunum einstakra lækna, og þeir geta skoðað ávísanasögu sjúklinga áður en þeir gefa út lyfseðil.  Þetta mun auka aðhaldið.  Ef lyfjanotkun á mann á Íslandi minnkar niður í meðaltal hinna Norðurlandanna, munu sparast milljarðar ISK, án þess að heilsufarið versni, nema síður sé.  

Sjúkrahúsaþjónusta kostaði ríkissjóð miaISK 70,4 árið 2016 og hafði hækkað um miaISK 15,0 frá árinu 2012 á verðlagi 2016.  Bróðurparturinn fer til rekstrar LSH (Landsspítala háskólasjúkrahúss), og þar er þess vegna mikilvægt að bæta stöðugt nýtingu fjármagnsins.  LSH er á föstu fjárframlagi úr ríkissjóði, en eðlilegra væri, að hann fengi greiðslur fyrir aðgerðir á hverjum sjúklingi, háð eðli umönnunar og veikindum. Slík einingarverð eru þekkt.  Upptaka slíkrar fjármögnunar gerir verkkaupa auðveldara um vik að velja á milli birgja, þjónustuveitendanna, þar sem samkeppni kann að vera fyrir hendi, og hægt er auka kostnaðarvitund veitenda og þiggjenda með þessu móti. 

Það mun koma að því, að umræða um fyrirkomulag líknardauða verður meiri hérlendis og annars staðar á Vesturlöndum en verið hefur.  Læknavísindin geta í mörgum tilvikum hjálpað sjúklingum við að draga fram lífið, en þegar vitund sjúklings er horfin eða lífið þrautir einar, á líknardauði að vera möguleiki. 

Þann 26. júní 2017 skrifuðu 6 læknaprófessorar góða grein í Morgunblaðið um stjórnarhætti og stjórnkerfi LSH.  Þau vilja bæta stjórnun spítalans með því að setja yfir forstjórann lýðræðislega valda stjórn.  Þar með megi vænta betri starfsanda og aukins sjálfstæðis LSH gagnvart velferðarráðuneytinu.  Það er hægt að taka undir málflutning læknanna 6, Björns Rúnars Lúðvíkssonar, Guðmundar Þorgeirssonar, Helgu Ágústu Sigurjónsdóttur, Pálma V. Jónssonar, Sigurðar Guðmundssonar og Steins Jónssonar, í greininni:

"Styrkjum stjórn Landspítala":

"Árangur íslenzkrar heilbrigðisþjónustu hefur verið góður á alþjóðlegan mælikvarða, eins og nýlega kom fram í brezka læknatímaritinu Lancet.  Ísland býr að vel menntuðu starfsfólki, sem hefur sótt menntun til fremstu háskólasjúkrahúsa á Vesturlöndum.  

Líklegt er, að sameining sérgreina lækninga með stækkun sérdeilda og auknum möguleikum til sérhæfingar eigi þátt í þessum árangri.  Sameining sjúkrahúsanna í Reykjavík hefur þannig skilað faglegum árangri.  

Lykillinn að enn betri árangri er sameining starfsemi Landspítala í einu húsi, þar sem sérgreinar geta unnið saman með viðunandi hætti og við eðlileg húsnæðisskilyrði."

Hér er mikilsverður vitnisburður á ferðinni um gæði hérlendrar sjúkrahúsþjónustu í samanburði við önnur lönd.  Er mat prófessoranna vissulega ánægjuefni í ljósi úrtöluradda um íslenzka heilbrigðiskerfið og eilífra kvartana um fjárskort, þótt málaflokkurinn hafi verið að undanförnu og sé í forgangi hjá fjárveitingarvaldinu.  Fjölmörg tækifæri opnast starfsfólki LSH með gríðarlegum fjárfestingum í nýju húsnæði og tækjabúnaði til betri og skilvirkari þjónustu, en það eru einnig tækifæri fólgin í bættu stjórnkerfi LSH, sem prófessorunum er hugleikið í tilvitnaðri grein:

"Sterk stjórn talar máli sjúkrahússins út á við, en beinir einnig áhrifum sínum inn á við og stuðlar að því, að allir lykilþættir starfseminnar njóti sín; þjónusta, menntun og vísindi.

Eftir sameiningu sjúkrahúsanna í Reykjavík árið 2000 varð grundvallarbreyting á þessari skipan, en þá færðist öll stjórnunarábyrgð til framkvæmdastjórnar og forstjóra.  Síðan þá hafa fagstéttirnar á spítalanum í reynd ekki átt neina beina aðkomu að yfirstjórn spítalans, en öll ákvarðanataka og ábyrgð var færð í hendur forstjóra, sem er ráðinn af heilbrigðisráðherra.  Forstjóranum er falið að skipa alla sína næstu stjórnendur í framkvæmdastjórn, sem hefur bæði stefnumótandi, eftirlits-, framkvæmdar- og rekstrarhlutverki að gegna.  Undirrituð hafa ekki vitneskju um, að nokkrum forstjóra eða framkvæmdastjórn sé falið svo margþætt og valdamikið hlutverk á háskólasjúkrahúsum í nágrannalöndum okkar."

Það leynir sér ekki í þessum texta, að þykkja og jafnvel beizkja í garð núverandi yfirstjórnar LSH býr í brjósti höfundanna.  LSH er stærsta stofnun landsins og fjölmennasti vinnustaður.  Þetta stjórnkerfi er einstakt fyrir stór fyrirtæki eða stofnanir og virðist sniðið að þörfum ráðuneytisins um að eiga síðasta orðið um stærstu málin án þess að verða of innblandað í daglegan rekstur.  Þetta er meingallað kerfi, sem ber að afnema með lögum.  Velferðarráðuneytinu ber að leggja frumvarp fyrir Alþingi um nýja tilhögun, þar sem stjórn er sett yfir LSH, sem yfirtaki stefnumótunar-, eftirlits- og framkvæmdahlutverk (fjárfestingarákvarðanir hjá stjórn, en verkefnastjórnun í höndum annarra, sbr nýbyggingar LSH, og allar fjárveitingar auðvitað í höndum Alþingis) núverandi embættis forstjóra og framkvæmdastjórnar hans, en hjá þeim sitji eftir ábyrgð á rekstri og viðhaldi LSH. Það er ærið hlutverk á svo stórri og viðkvæmri stofnun sem LSH. 

Nýja stjórnin ráði forstjórann, sem aftur velur sitt nánasta samstarfsfólk í framkvæmdastjórn og skipar þeim til verka.  Það er áreiðanlega ekki vanþörf á þessari breytingu, enda skrifa téðir læknaprófessorar um þörfina þannig:

"Í umfangsmiklum starfsumhverfiskönnunum hefur komið fram mikil almenn óánægja með stjórnkerfi Landspítalans á meðal allra starfsstétta hans.  Fagfólkið upplifir sig langt frá stjórnendum og jafnvel forstöðumenn fræðigreina hafa litla aðkomu að stefnumótandi ákvarðanatöku.  Því teljum við ljóst, að núverandi stjórnkerfi Landspítala hafi ekki reynzt vel og að brýnna úrbóta sé þörf."

Það er ekki kyn, þó að keraldið leki, þegar svona ambögulegt stjórnkerfi er við lýði. Það þjónar augljóslega ekki sínu hlutverki, og óþarfi að bera brigður á það, sem 6 virtir læknaprófessorar leggja nafn sitt við.  Það er sjálfsagt, að skipa Landsspítalanum stjórn með lýðræðislegum hætti um leið og fjármögnun hans verði reist á einingarkostnaði og fjölda eininga, sem inntar eru af hendi á spítalanum af hverju tagi, í stað fasts árlegs framlags, sem aldrei stenzt, því að ómögulegt er að sjá aðsóknina nákvæmlega fyrir.  

Tengsl spítalans við velferðarráðuneytið þurfa áfram að vera traust, og þess vegna er eðlilegt, að heilbrigðisráðherra skipi formann stjórnar án tilnefningar.

Í anda vinnustaðalýðræðis væri, að starfsmenn kysu 4 í stjórn, 1 úr hópi lækna, 1 úr hópi hjúkrunarfræðinga og 2 úr starfsmannaráði.  Til að tryggja tengsl háskólasjúkrahússins við háskólasamfélagið, þá velji rektor HÍ einn eftir tilnefningu læknadeildar, rektor HR annan með verkfræðimenntun (hátæknisjúkrahús) og rektor HA þann þriðja af lögfræðisviði. Þarna er þá komin 8 manna starfandi stjórn, og sé formaður oddamaður, ef atkvæði falla jöfn. Þessi skipan fellur vel að hugmynd greinarhöfundanna, sem hér er vitnað í:

"Við leggjum til, að æðsta vald innan Landspítala verði í höndum fjölskipaðrar stjórnar með sterkri aðkomu fagstéttanna.  Stjórnin hafi eftirfarandi þrjú hlutverk: 

(a) að ráða forstjóra

(b) að hafa eftirlit með störfum forstjóra og 

(c) að móta heildarstefnu fyrir stofnunina

[Undir heildarstefnu ætti að heyra fjárfestingarstefna LSH, þ.e. forgangsröðun verkefna og tímasetning þeirra í samráði við heilbrigðisráðherra og fjárveitinganefnd Alþingis - innsk. BJo].  Tillaga þessi er í anda góðra stjórnarhátta í rekstri fyrirtækja og stofnana, þar sem áherzla er lögð á aðgreiningu á stefnumótunarvaldi og framkvæmdavaldi."

Samkeppni er holl á öllum sviðum, og er heilbrigðissviðið þar engin undantekning.  LSH er og verður risinn á sviði þjónustu við sjúklinga á Íslandi.  Enginn getur skaðazt við það, að styttir verði langir biðlistar eftir brýnum aðgerðum.  Bið fylgir böl og samfélagslegt tjón.  Þess vegna er alveg sjálfsagt að auka fjölbreytni rekstrarforma sjúkrahúsþjónustu að uppfylltum gæðakröfum Landlæknisembættisins.  Þetta á t.d. við um Klíníkina Ármúla, en Sjúkratryggingar Íslands hafa þó ekki enn fengið leyfi ráðherra til að semja við þær.  Samt hefur verið upplýst, að skattgreiðendur mundu spara 5 % á hverri aðgerð, sem Klíníkinni yrði greitt fyrir m.v. kostnað sömu aðgerðar á LSH og a.m.k. 50 % m.v. kostnað af að senda sjúklinginn í sams konar aðgerð til útlanda, ef hann velur þá leið, sem hann á rétt á eftir 3 mánuði á biðlista.  Kostnaðarlega og siðferðislega er þetta ófremdarástand, sem heilbrigðisráðherra getur leyst úr og ber að bæta úr vafningalaust. 

Í stað einokunaraðstöðu þurfa stjórnendur LSH nú að fara að sætta sig við samkeppnisstöðu, þótt yfirburðir LSH á markaði heilbrigðisþjónustu á Íslandi verði alltaf miklir.  Forstjóri LSH hefur varað við samkeppni af þessu tagi, en hann er auðvitað vanhæfur til að tjá sig um málið, þar sem hann vill ríghalda í einokunarstöðu sinnar stofnunar.  Ef nýtt fyrirkomulag við stjórnun LSH sér dagsins ljós, eins og hér hefur verið lýst, mun það verða í verkahring stjórnarformannsins að tjá afstöðu stjórnar LSH til stefnumarkandi þátta, eins og þessa, og það má vænta þess, að þar muni ríkja viðskiptasinnaðri viðhorf til samkeppni en afstaða núverandi forstjóra LSH og reyndar Landlæknis hafa gefið til kynna að undanförnu.