Umgjörð sjúkrahúsanna hefur gengið sér til húðar

Af mikilli umræðu um heilbrigðismálin nú í aðdraganda Alþingiskosninga má ráða, að þar sé pottur brotinn. Tvennt ber þar hæst.  Fjármögnun sjúkrahúsanna, einkum Landsspítalans, og aðför heilbrigðisráðuneytisins að sjálfstætt starfandi heilbrigðisstarfsfólki með þeirri aukaverkun, að viðskiptavinir þess standa ver að vígi gagnvart Sjúkratryggingum Íslands. 

Það er árlegt fréttaefni, að fjárveitingar til Landsspítala hrökkvi ekki fyrir kostnaðinum. Björn Zoëga (BZ), forstjóri Karólínska í Stokkhólmi, hefur nýlega tjáð sig á þá lund hérlendis, að það sé úrelt þing að hafa sjúkrahús á föstum fjárlögum.  Það er út af því, að á "stafrænni öld" er tiltölulega einfalt að skrá hvert verk og að reikna út kostnaðinn við það út frá áður tilgreindum einingarkostnaði. Þetta þýðir, að innleiðing afkastahvetjandi og gæðahvetjandi launakerfis fyrir starfsfólkið, sem að verkinu vinnur, liggur tiltölulega beint við nú á tímum. Þetta hefur BZ gert á Karólínska, hann gat fækkað starfsfólkinu um 950 og fjölgað legurúmum samtímis um rúmlega fjórðung.  Þegar hann var forstjóri Landsspítalans, undirbjó hann þetta þar.  Hvað dvelur orminn langa.  Eru þvergirðingar í heilbrigðisráðuneytinu, sem stoppa þetta ? Hafi heilbrigðisráðherra ekkert minnzt á þetta, er það af því, að hún vill ekki heyra minnzt á hvata fyrir starfsfólkið. Hjá henni ríkir flatneskjan.

Til að koma böndum á hömlulausa útþenslu kostnaðar við rekstur sjúkrahúsanna, helzt háskólasjúkrahússins, þarf að reka endahnútinn á undirbúninginn, sem BZ hóf,  og innleiða tekjustreymiskerfi að hætti Karólínska í Stokkhólmi, sem er með um tvöfalt fleiri legurúm en Landsspítalinn, svo að þetta eru sambærileg sjúkrahús að stærð. 

Landsspítalinn (LSH) nær ekki að nýta öll sín rúm, um 630 talsins, vegna manneklu, þótt bráða nauðsyn beri til.  Það er ekki hægt að bera því við, að fjárveitingar til spítalans hafi verið skornar við nögl, því að á verðlagi ársins 2020 hafa þær aukizt úr mrdISK 59,7 árið 2010 í mrdISK 75,5 árið 2020 eða um 26,5 % á 11 árum á föstu verðlagi, og hlutfallið af ríkisútgjöldum hefur hækkað úr 8 % í 9 % á miklu þensluskeiði ríkisútgjalda. 

 

Það eru ýmsir hnökrar á rekstri Landsspítalans, sem væntanlega mundu lagast, ef/þegar réttir hvatar að hætti BZ verða settir inn í rekstur hans.  Hér verða fáeinir tíundaðir, sem fram komu í fréttaskýringu Stefáns E. Stefánssonar í Morgunblaðinu 25. ágúst 2021 undir fyrirsögninni:

"Mikilvægt líffæri í þjóðarlíkamanum".

"Á sama tíma er ljóst, að nokkur hluti starfsfólks er í annarri launaðri vinnu utan sjúkrahússins.  Á það m.a. við um lækna, sem reka eigin stofur samhliða störfum fyrir spítalann.  Þar er ekki aðeins um að ræða hópinn, sem er í hlutastarfi á spítalanum.  Í fyrrnefndri fyrirspurn kemur t.d. fram, að 23,5 % þeirra starfsmanna, sem sinna 100 % stöðugildi við spítalann, þiggi einnig laun utan hans."

Þetta er óeðlilegt og ætti að binda endi á.  Það er líklegt, að kerfi BZ leyfi ekki slíkt, enda verður eftirsóknarverðara að vera í fullu starfi á spítalanum, eftir að þar verður innleitt afkastahvetjandi vinnuumhverfi. Óánægja virðist krauma á spítalanum með núverandi stjórnkerfi.  Um þetta reit Stefán Einar:

"Hitt er ljóst, að margir starfsmenn spítalans, sem ViðskiptaMogginn hefur rætt við, horfa mjög til þess, hvernig mjög hefur fjölgað í hópi þeirra starfsmanna á síðustu árum, sem ekki koma með beinum hætti að umönnun sjúklinga. Telja viðmælendurnir, sem ekki vilja koma fram undir nafni, að sú þróun komi í raun niður á starfsemi spítalans og afköstum."  

Ef verkefnamiðaðar greiðslur í stað "fastra fjárlaga" hefðu þegar verið innleiddar við LSH með góðum árangri, eins og á Karólínska, er útilokað að Parkinsonslögmálið gæti þrifizt þar með "paper shufflers" og silkihúfum. Hvort sem heildarkostnaður við spítalann  eykst við slíka innleiðingu eður ei, þá mun starfsemi hans verða straumlínulagaðri og afkastameiri án þess, að slíkt komi niður á gæðum spítalans.  Forstjóri hans sagði nýlega í viðtali, að skilvirkni á LSH væri tiltölulega góð.  Það á þó ekki við um heildarstarfsemina, ef marka má alþjóðlegt ráðgjafarfyrirtæki:

"Í árslok í fyrra [2020] var gefin út skýrsla, sem unnin var af ráðgjafarfyrirtækinu McKinsey, og þar var bent á, að síðasta hálfa áratuginn hefðu afköst á spítalanum farið minnkandi, ekki sízt þegar kom að framlagi lækna til spítalans.  Forstjóri hefur þó bent á, að það megi fyrst og fremst [sic] rekja til "tímamóta" kjarasamnings, sem ætlað var að draga úr gríðarlegu álagi á starfsmenn spítalans.  Í alþingiskosningum, sem fram undan eru í komandi mánuði, er líklegt, að fjármögnun Landsspítalans verði í brennidepli."

Það er spurning, hvort hér er verið að bera saman epli og appelsínur.  Forstjórinn virðist miða afköst við vinnuframlag mælt í klukkustundum, t.d. í mánuði, frá læknunum.  Eðlilegur mælikvarði á afköst eru hins vegar afgreiddar verkeiningar á hverja unna klukkustund.  Kannski er verkbókhald LSH enn ekki í stakkinn búið að meta vinnuframlagið í þessum verkeiningum.  Þess háttar verkbókhald er hins vegar forsenda fyrir innleiðingu hvatakerfis að hætti BZ á LSH.  Slíkt kerfi virðist geta greitt úr ýmsum meinsemdum, sem grafið hafa um sig á LSH.  Það þarf að stokka stjórnkerfi spítalans upp, fá yfirlæknunum óskoruð völd yfir sínu ábyrgðarsviði og skipa stjórn yfir spítalann. Um samsetningu þeirrar stjórnar ætti að leita fyrirmynda til hinna Norðurlandanna.  Heilbrigðisráðuneytið gæti með þessu móti ekki lengur ginið yfir málefnum LSH.

Jafnframt þessum umbótum á stjórnkerfi LSH þarf framkoma ríkisvaldsins við sjálfstætt starfandi starfsfólk heilbrigðisgeirans að gjörbreytast til batnaðar.  Viðhorfið þarf að verða, að vinnuframlag sjálfstætt starfandi sé ríkinu verðmætt og mikilvægt, enda er ríkið raunar ekki í stakkinn búið til að veita þjónustu sjálfstætt starfandi með ódýrari hætti, og í langflestum tilvikum bara alls ekki.  Þetta á sérstaklega við nú, þar til Nýi Landsspítalinn tekur til starfa.  Þar vekur reyndar athygli, hversu lítil aðstaða til klínískrar starfsemi bætist við, t.d. aðeins 210 legurými (nú eru 638 á Lanzanum) og 23 gjörgæzlurými, sem virðist vera allt of lítil viðbót m.v. við kveinstafina frá Landsspítalanum í Deltu-bylgju Kófsins. 

Það virðist vera óravegur á milli þjónustu heilbrigðiskerfa Íslands og Svíþjóðar við skjólstæðinga sína.  Líklegast er, að sænskir sósíaldemókratar og aðrir hafi haft vit á að virkja mátt samkeppninnar, t.d. á milli hins opinbera og einkarekna geirans.  Halldór Benjamín Þorbergsson, framkvæmdastjóri SA, drap á þetta í grein í Morgunblaðinu 21. ágúst 2021 undir fyrirsögninni:

"Heilbrigðiskerfi á krossgötum".

"Í Svíþjóð, hins vegar, gildir svokölluð þjónustutrygging fyrir notendur heilbrigðisþjónustu. Þar á fólk rétt á mati á vanda sínum á örfáum dögum, tíma hjá sérfræðingi innan 3 mánaða, og ef aðgerðar er þörf, þá er tryggt, að hún fari fram innan 90 daga.  Þessi viðmið eru skýr, skiljanleg og hafa að stórum hluta náðst þar í landi.  

Hér ætti vitaskuld að gilda svipað fyrirkomulag.  Ef fyrirsjáanlegt er, að ekki verði unnt að veita þjónustuna innan tímamarka, verði viðkomandi gert um það viðvart og honum heimilað að sækja þjónustuna annars staðar - án viðvótar kostnaðar fyrir einstaklinginn."

Það er heilbrigðisráðuneytinu til mikils vanza, að heilbrigðisþjónustan hérlendis skuli ekki komast í nokkurn samjöfnuð við þetta.  Það er ekki út af skorti á fjárveitingum úr ríkissjóði, og það er ekki, af því að Ísland "framleiði" of fáa lækna eða aðra heilbrigðisstarfsmenn.  Íslenzkir læknar starfa margir erlendis og t.d. hjúkrunarfræðingar eru margir í annars konar störfum hérlendis. Þetta er skipulaginu að kenna.  Ef greiðslufyrirkomulag BZ á Karólínska verður tekið hér upp og samið verður við sjálfstætt starfandi sérfræðinga, þá ætti leiðin fyrir íslenzka heilbrigðiskerfið að vera greið að sigla upp að hinu sænska. Þó þarf vafalaust fyrst að hreinsa ranghugmyndirnar út úr heilbrigðisráðuneytinu.  Þær hafa keyrt þetta kerfi í þrot. 

Það er hægt að taka algerlega undir eftirfarandi greiningu Halldórs Benjamíns Þorgeirssonar, sem greinilega hefur ígrundað þetta mál vel og er jafnvel ýmsum hnútum kunnugur: 

"Því er gjarna haldið fram, að fjárskortur standi heilbrigðisþjónustunni fyrir þrifum.  Ljóst er, að ef ekki fylgja auknar kröfur um, hvernig fjármunirnir eru nýttir, munu þeir hverfa án þess, að nokkur merkjanlegur munur verði á þjónustunni. Heilbrigðisþjónustan er að langmestum hluta greidd af skattfé, sem fólkið og fyrirtækin greiða.  Það er því ríkið og stofnanir þess, sem semja við þá, sem veita þjónustuna, um gæði, öryggi, árangur og hagkvæmni.  Því miður er töluverður hluti heilbrigðiskerfisins rekinn án samninga, heldur fær fé beint af ríkinu án þess, að samið sé um nýtingu þess fyrirfram." 

Þetta samningsleysi nær engri átt.  Á meðan er heilbrigðiskerfið eins og stjórnlaust rekald. Slíka samninga vantar við sjúkrahúsin og samningar við sjálfstætt starfandi eru ekki lengur í gildi.  Í staðinn fyrir að semja hefur heilbrigðisráðuneytið valið að fara í stríð við einkaframtakið, þangað til núna, að ákall um hjálp kom frá Landsspítalanum, sem kominn er að fótum fram.  Kerfi fastra fjárlaga hefur gengið sér til húðar.  Stokka verður upp á nýtt. Sú sama er niðurstaða Halldórs Benjamíns:

"Nú [eftir kosningar-innsk. BJo] er lag að endurskoða samninga og viðmið í íslenzku heilbrigðiskerfi.  Létta álagi af Landsspítala, til að hann geti sinnt betur sínum mikilvægustu skyldum.  Ríkið ætti að vera kaupandi vel skilgreindrar þjónustu í kerfi, sem byggir á fjölbreyttum rekstrarformum til að ná fram hagræðingu, skilvirkni og auknum gæðum, byggt á faglegum viðmiðum.  Ríkið ákveður [hámarks]verð, magn og gæði, en margir aðilar geta boðið í þjónustuna [sem óskað er eftir-innsk. BJo].  Með slík markmið fyrir augum er óhjákvæmilegt, að við nýtum krafta sjálfstætt starfandi sérfræðinga, einkafyrirtækja og félagasamtaka."

Hvaða stjórnmálaflokkar á Íslandi skyldu nú vera fáanlegir til að greiða götu þessara stefnumála ?  Munu þeir geta myndað meirihluta á Alþingi um þessi mál ?  Ef ekki, þá mun enn síga á ógæfuhlið heilbrigðiskerfisins og óánægja með ófullnægjandi þjónustu magnast.