Af kárínu

Kári Stefánsson, læknir, hleypti fyrir nokkru af stokkunum undirskriftasöfnun með stóryrðum, sem stangast á við staðreyndir, og skírskotun, sem er fyrir neðan allar hellur.  Það er jafnframt algerlega óljóst, hvað undirskrifendur eru að fara fram á af Alþingi.  Er það, að útgjöld íslenzka ríkissjóðsins til sjúklingameðhöndlunar fari úr 7,1 % af VLF (tala OECD frá 2013) í 11,0 %, en það væru hæstu ríkisútgjöld í þennan málaflokk innan OECD, eða, að Alþingi hlutist til um, að heildarútgjöld samfélagsins, opinberra og einkaaðila, verði 11,0 % af VLF ? 

Þá vaknar spurningin, hvernig á að skipta viðbótar útgjöldunum á milli ríkis og sjúklinga. Ríkishlutdeildin er núna um 82 %. Á að hækka hana, viðhalda henni, eða lækka hana ? Viðbótar spurning er svo, hvort átt er við summu rekstrarkostnaðar og árlegra fjárfestinga, eða er fjárfestingum haldið utan við þetta hlutfall ? Umgjörð þessarar undirskriftasöfnunar er óboðlegt lýðskrum varðandi mjög mikilvægan málaflokk, sem vekur fleiri spurningar en hún svarar.

Kári birti heilsíðu auglýsingu í Morgunblaðinu 26. janúar 2016 undir fyrirsögninni,

"Endurreisum heilbrigðiskerfið".  

Það, sem er í rúst, þarf endurreisnar við, annað ekki.  Þannig gefur Kári í skyn, að allt sé í kalda koli í heilbrigðiskerfinu.  Ekkert er fjarri sanni, og um það getur blekbóndi vitnað af eigin reynslu, en hann þurfti innlagnar við á bráðadeild Landsspítalans aðfararnótt sunnudags snemma í desember 2015. Þar var gengið fumlaust og skipulega til verks, framkvæmd bráðaaðgerð og síðan rannsakað, hvort nóg væri að gert.  Var blekbóndi útskrifaður eftir rúmlega 4 klst þar á spítalanum með ákveðinn tækjabúnað festan við sig, sem hann er löngu laus við. Þar var skilvirknin fullnægjandi. 

Eftir langan starfsferil í framleiðslugeira telur blekbóndi sig skynja, hvenær unnið er af fagmennsku og hvenær ekki.  Allir, sem þarna komu að málum, ynntu af hendi verk, sem blekbóndi er fullkomlega ánægður með.  Ef þessir starfsmenn stæðu í kerfisrústum, gætu þeir ekki sýnt svo frábæra þjónustu eða uppfyllt væntingar neins.

Hér var um persónulega reynslu af einum anga Landsspítalans að ræða.  Það eru hins vegar til hlutlægir mælikvarðar á gæði íslenzka heilbrigðiskerfisins, þar sem Landsspítalinn er þungamiðjan.  Einn er tíðni ungbarnadauða.  Hún er lægst á Íslandi af öllum löndum, t.d. aðeins brot af tíðni ungbarnadauða í BNA-Bandaríkjum Norður-Ameríku, þar sem þó er varið 16 % af VLF (vergri (heildar) landsframleiðslu) til heilbrigðismála, sem er 84 % meira en á Íslandi. Sýnir þetta, að það er alls ekki einhlítt samband á milli gæða heilbrigðiskerfis og fjármagnsins, sem í það fer.  Það eru auðvitað gæðin, sem eru eftirsóknarverð, en ekki að geta sýnt fram á sem hæstan kostnað sem hlutfall af VLF. 

Annar algengur mælikvarði á gæði heilbrigðisþjónustu er langlífi fólks.  Íslenzkir karlar og kerlingar verða elzt í heiminum næst á eftir Japönum.  Þetta leiðir hugann að því, að um helmingur af kostnaði við sjúklinga á Íslandi mun vera varið í að þjónusta sjúklinga síðustu 3 æviár þeirra.  Tækniþróun og þekkingu innan heilbrigðisgeirans og lyfjaþróun hefur fleygt fram síðasta aldarfjórðunginn, svo að heilbrigðisstéttirnar hafa nú miklu meiri möguleika á að fresta dauðdaga.  Það er í mörgum tilvikum gleðiefni, en í sumum tilvikum er þannig komið fyrir sjúklingi, að erfitt er að sjá, að nokkrum sé greiði gerður með slíku.  Erlendis er þá sums staðar gripið til líknardauða, sem lög og strangar reglur gilda um.  Nokkrir heilbrigðisstarfsmenn hérlendis hafa tjáð sig opinberlega um líknardauða og ekki verið hallir undir hugmyndina að því, er virtist, en þetta er samt æskilegt að ræða í hópi heilbrigðisstarfsmanna, yfirvalda heilbrigðismála, lögmanna og í samfélaginu öllu.  Fjármunir til sjúklingameðhöndlunar eru og verða alltaf takmarkaðir, og á þessu sviði sem öðrum er forgangsröðun nauðsynleg við ráðstöfun fjármuna. Þarf ekki að tíunda, að með innleiðingu líknardauða eykst fé til ráðstöfunar, þar sem það verður augljóslega til góðs og kemur einstaklingum og jafnvel samfélaginu að gagni.   

Alþingi ráðstafar tiltæku skattfé til ólíkra þarfa, þ.á.m. innviða, svo sem samgöngumála.  Margnefndur Kári hefur í umræðu um téða undirskriftasöfnun gert lítið úr jarðgangagerð í samkeppni um fjármuni ríkissjóðs við heilbrigðismálin. Hér er ekki allt, sem sýnist.  Þetta eru þjóðhagslega mikilvægar framkvæmdir til að auka öryggi vegumferðar, stytta vegalengdir og sameina atvinnusvæði.  Kostnaður við flutninga minnkar, og við það eykst verðmætasköpun samfélagsins, þ.e.a.s. landsframleiðslan eykst.  Þá minnkar hið káríska hlutfall að öðru jöfnu.  Sama gerist með hið káríska hlutfall, ef hér verður gengisfall á myntinni.  Árið 2013 var hlutfall sjúkrakostnaðar í Noregi 8,9 % af VLF, 0,2 % hærra en hlutfallið á Íslandi, en 1,5 % lægra en þetta hlutfall í  Danmörku.  Þessi samanburður er villandi, því að landsframleiðsla Norðmanna á mann var á þessum tíma miklu hærri í Noregi en í Danmörku, því að verð aðaltekjulindar Norðmanna, olíunnar, var þá hátt eða um 100 USD/fat.  Norðmenn vörðu þess vegna hærri upphæð til sjúklingameðferðar en Danir árið 2013 reiknað á íbúa, þó að ofangreint hlutfall beri það ekki með sér.  Þjóðartekjur Norðmanna hafa lækkað frá miðju ári 2014, og norska krónan hefur síðan lækkað um þriðjung, sem skekkir þennan hlutfallasamanburð á milli ára og á milli landa. Samt hefur þjónustan við sjúklinga ekkert breytzt í Noregi á þessu tímabili. Það, sem skiptir máli, eru gæða- og afkastamælikvarðar sjúkrahúsanna og sjúklingameðhöndlunar í heild sinni, en hið káríska hlutfall, kostnaður heilbrigðisgeirans/VLF, er ótækur mælikvarði.

Til að auka enn á gæði og afköst sjúklingaþjónustunnar á Íslandi er nauðsynlegt að fjárfesta í húsnæði, vinnuaðstöðu og tækjum.  Það verk er hafið á Landsspítalalóðinni við Hringbraut og á að kosta 50 miakr samkvæmt áætlun.  Víðar í heilbrigðiskerfinu og víðar en í Reykjavík þarf að fjárfesta í geiranum og auka við fé til viðhalds.  Ekki er ólíklegt, að á næstu 5 árum þurfi að setja 100 miakr í geirann í þessu augnamiði til viðbótar við fjárveitingar 2016, en í kjölfarið mun koma sparnaður vegna hagræðingar af völdum fjárfestinganna, e.t.v. 70 miakr uppsafnað á næstu 10 árum, sem er 5 % hagræðing m.v. kostnað heilbrigðisþjónustunnar 2014. Á móti mun róðurinn þyngjast vegna fjölgunar gamalmenna.  Nauðsynlegt er að horfast í augu við viðfangsefnin, sem fjölgun gamalmenna fylgir, og fjárfesta í aðstöðu, sem þeim og heilbrigðiskerfinu í heild hentar.  Núverandi ástand er ekki á vetur setjandi, enda er það allt of dýrkeypt, og girðir fyrir möguleika Landsspítalans á að sýna þá skilvirkni, sem hann annars gæti.  

Óli Björn Kárason, ritstjóri tímaritsins Þjóðmála, hefur rætt og ritað með eftirtektarverðum hætti um heilbrigðismál.  Þann 27. janúar 2016 birtist í Morgunblaðinu grein hans,

"Af hverju ég skrifa ekki undir hjá Kára". 

Þar setur hann fyrst fram 6 fullyrðingar um íslenzka heilbrigðiskerfið, sem hægt er að taka undir með honum:

1. "Það vantar fjárfestingu í innviðum.
2. Fjárskortur lamar eða veikir þjónustuna.
3. Föst fjárveiting til mikilvægustu stofnunar landsins - Landsspítalans - er tímaskekkja, sem eykur vanda sjúkrahússins og kerfisins í heild.
4. Fjármunum er sóað vegna skipulagsleysis og skammtímahugsunar.
5. Kostir einkaframtaksins eru ekki nýttir með skipulegum hætti.
6. Einhver arðbærasta fjárfesting, sem Íslendingar eiga völ á, er í heilbrigðisþjónustu."

Síðan skrifar Óli Björn, og er það í samræmi við áður fram komna skoðun blekbónda:

"Þrátt fyrir marga vankanta er heilbrigðisþjónustan á Íslandi með þeirri beztu, sem þekkist í heiminum.  Af einhverjum ástæðum finnst mörgum rétt að draga upp allt aðra og dekkri mynd; sannfæra landsmenn um, að flest sé í kalda koli og kerfið að hrynja."

Það er enginn bættari með þeim endemis barlómi, en nú eru hins vegar miklar fjárfestingar óhjákvæmilegar vegna ástands húsnæðis, til að sameina starfsemi á einn stað og til að skapa aðstöðu fyrir nútímalegan tækjabúnað.

Í allri þessari fjármunatengdu umræðu um sjúklingameðhöndlun er þó nauðsynlegt að hafa eftirfarandi heilræði Óla Björns í huga:

"Aukin útgjöld til heilbrigðismála er ekki markmið í sjálfu sér.  Markmiðið er alltaf að auka lífsgæði almennings með góðri og öflugri heilbrigðisþjónustu.  Og þá skiptir skipulagið - kerfið sjálft - mestu."

Rúsínan í pylsuendanum kemur við lok greinar Óla Björns.  Þáttur í umbótaferli stjórnkerfis heilbrigðiskerfisins er að breyta fjármögnunarfyrirkomulagi þess.  Nýtt fyrirkomulag mun gera kleift að auka skilvirkni kerfisins, sem í svo stóru kerfi getur sparað skjólstæðingum og skattborgurum miklar fjárhæðir.  Samkvæmt ríkisreikningi 2014 námu útgjöldin 140 miakr.  5 % sparnaður með aukinni skilvirkni eru 7,0 miakr/ár.

"Nauðsynlegt er að gjörbreyta fjármögnun Landsspítalans og í kjölfarið annarra sjúkrahúsa, beita forskrift og greiða fyrir unnin, skilgreind verk.  Þannig á að hverfa að mestu af braut fastra fjárframlaga.  Um leið opnast nýir og auknir möguleikar á að gera þjónustusamninga við sjálfstætt starfandi lækna um einstaka þætti, líkt og þekkist vel í þeim löndum, sem við viljum bera okkur saman við.

Í stað þess að leggja steina í götur einkaframtaksins á "kerfið" að nýta sér kosti þess, auka valmöguleika almennings og tryggja um leið hagkvæma nýtingu fjármuna og jafna aðgengi að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag."

Þjónusta við sjúklinga á Íslandi er ekki í molum. Hins vegar stöndum við nú á tímamótum vegna fjölgunar þjóðarinnar og einkum eldri borgara og úrelts húsnæðis og búnaðar.  Til að ráða bót á þessu er ekki ráðið að hella tugum milljarða króna í óbreytt kerfi, heldur að fjárfesta í nýju húsnæði og útbúa það að hætti nútímalegra sjúkrahúsa og heilsugæzlustöðva samkvæmt beztu þekkingu á næstu 5 árum.  Þetta er ekki nóg, heldur þarf að stokka upp fyrirkomulag fjárveitinganna.  Það á auðvitað hvorki að binda þær við fast hlutfall fjárlaga né landsframleiðslu, heldur að sníða þær að þörfum hverju sinni og hafa í fjárveitingunum innbyggða hvata til aukinnar skilvirkni. Það er ekki hægt að ætlast til þessarar auknu skilvirkni með núverandi aðbúnaði starfsfólksins, en með nútímavæðingu húsnæðis og búnaðar verður grunnur lagður að kerfi með framleiðni á við það bezta sem gerist í heiminum, af því að starfsfólkið hefur til þess bæði vilja og getu.  Þar með verður sjúklingum tryggð lækningaþjónusta í fremstu röð samkvæmt alþjóðlegum viðmiðunum og skattborgurum tryggð svo góð nýting fjármuna sem kostur er miðað við alþjóðlega árangursmælikvarða um þessi efni.