"Hvenær drepur maður mann ?"

Fyrirsögnin er að forminu til lokuð spurning samkvæmt hugarheimi stjórnunarfræðinga, en í eðli sínu er hún galopin og hefur enn ekki verið svarað til hlítar, þó að dómstólar hafi að sínu leyti orðið að taka afstöðu til spurningarinnar í afmörkuðum tilvikum, ein og t.d. í máli Jóns Hreggviðssonar þrátt fyrir óljós málsatvik a.m.k. í þeim búningi, sem Halldór Laxness kaus að búa þeim.  Skáldið tók ekki skýra afstöðu til málsins, en það varð hins vegar yrkisefni þess. 

Þegar að íslenzka sjúkrakerfinu kemur, þarf nú að fara að svara knýjandi spurningum um, hvort hefja eigi dýrar meðferðir á sjúklingum eða halda slíkum meðferðum áfram, þegar litlar sem engar batalíkur eru fyrir hendi, eða lífsviljinn er horfinn.  Líknardauða þarf að móta skýrar reglur um og draga þar dám af því, sem mönnum lízt skárst á í nágrannalöndunum. 

Mikið gjörningaveður hefur staðið um sjúkrakerfið á Íslandi undanfarin misseri, en að hafa orðið heilbrigðiskerfi um það eru öfugmæli, því að fátt virðist heilbrigt við það þessa dagana.  Upplýsingar um, að einn af hverjum 11, sem lagðir eru inn á Landspítala, veikist enn verr þar eða deyi af völdum undirmálsmeðferðar á sjúkrahúsinu, eru ekki uppörvandi.  Þetta er þó svipað hlutfall og víða erlendis, en virðist samt óeðlilega hátt í okkar umhverfi.  Upplýsingar um, að fæstir læknanema vilji leita eftir starfi á Landspítala, eru ógnvekjandi.  Erum við að mennta lækna fyrir útlönd að mestum hluta ?  Miðstýrt einokunarkerfi er komið á leiðarenda.  

Læknar Landspítalans hafa gengið fram fyrir skjöldu og lýst slæmum aðbúnaði, vinnuaðstöðu, húsnæði og tækjabúnaði ásamt ömurlegum vinnuanda.  Þetta hafi nú þegar leitt til dauðsfalla.  Hér er um gríðarlega öflugan þrýstihóp að ræða, sem verður að gæta að sér og sóma sinnar stéttar, þó að hann hafi auðvitað fulla heimild til að gagnrýna vinnustað sinn og lýsa áhættunni, sem bíður fólks, sem neyðist til að nýta sér þjónustu þeirra. 

Stéttir sjúkrageirans láta jafnan sem dauðinn sé hið versta, sem fyrir fólk geti komið, og ausa beri úr ríkissjóði í hina botnlausu hít hins miðstýrða sjúkrakerfis til að forðast dauðann í lengstu lög.  Þetta er ekki lengur réttmætt sjónarmið, þó að það sé í anda Hippokratesar.  Kominn er tími til að endurskoða Hippokrates, þó að hann eigi ekki að afskrifa. Nú er tæknistig sjúkrageirans komið á slíkt stig, að umræða á grundvelli Hippokratesar á kostnað skattborgaranna á ekki við lengur, heldur verður jafnan að bera saman kostnað meðferðarúrræða og líklegan árangur fyrir sjúklinginn á formi lífsgæða og ætlaðrar ævilengingar.  Þetta er kaldranalegt, en gamla aðferðin hefur leitt kerfið í kostnaðarlegar ógöngur, og það er vafasamt frá siðferðilegu sjónarmiði, hvort beiting hátækni og rándýrra lyfja er verjanleg, nema líkur á "verulega bættu ástandi í a.m.k. eitt ár séu meiri en 40 %".   Þetta er erfið umræða, og það, sem er í gæsalöppunum, orkar tvímælis og þarfnast nákvæmra skilgreininga og mats.

Gamla umræðan á grunni Hippokratesareiðsins getur hins vegar ekki leitt til úrlausna á vanda skattborgara, sem verða að standa undir hrikalegu bákni, sem gríðarleg ásókn er í vegna þess, að fólk hefur ekki tekið ábyrgð á heilsufari sínu, ýmsar peningamaskínur hafa komið ár sinni rækilega fyrir borð í kerfi, þar sem fé án hirðis stendur straum af öllu saman, og sjúklingarnir, viðskiptavinirnir, fá ekki einu sinni að vita um allan kostnaðinn.   

Úrlausn á djúpstæðum vanda veitenda, þiggjenda og greiðenda þjónustunnar er, að í stað eins miðstýrðs kerfis verði tvö kerfi hér, þar sem annað er einkarekið og hitt fjármagnað af hinu opinbera, svo að samkeppni um þjónustu og um starfsfólk geti hafizt.  Þetta mundi létta á hinu opinbera, og þessir tveir geirar gætu átt samstarf um verkaskiptingu á formi verktöku á sérhæfðum sviðum.  Það er ekkert á móti því, að þeir, sem keypt hafa sér einhvers konar "heilsutryggingar" eða vilja og geta fjármagnað meðferðir úr eigin vasa, fái til þess tækifæri.  Það mundi aðeins lyfta launum og gæðum starfseminnar á opinberum stofnunum.  Slíkt þykir sjálfsagt víðast hvar í Evrópu, svo að ekki sé nú minnzt á fjarlægari sveitir, en hér umturnast ýmsir, þegar á slíkt er minnzt, þó að ríkiseinokunin leiði augljóslega til upplausnar sjúkrakerfisins.   

Vinstri mönnum hefur með málflutningi sínum um nauðsyn þess að forðast mismunun tekizt í valdatíð síðustu ríkisstjórnar og furðuverka hennar á sviði miðstýringar og "niðurskurðar" tekizt að draga sjúkrakerfið niður í svaðið, eins og allrar einokaðrar og miðstýrðrar starfsemi bíður reyndar.          

Það verður að fara fram vitræn umræða um það, að gefnu þessu tilefni læknanna, hvort nokkur glóra sé í að framlengja tilveru, sem er þjáningarfull og án nokkurrar lífshamingju.  Þó verður að taka fram, að dauðsföll vegna læknamistaka er erfitt að sætta sig við, en komið hefur fram, að 1/11 þeirra, sem fara á sjúkrahús, fara þaðan í verra ástandi vegna læknamistaka og jafnvel með tærnar upp í loft, eins og einn læknirinn orðaði það svo smekklega.  Þetta verður að bæta, ef satt er um íslenzka sjúkrakerfið.

Megnið af kostnaði kerfisins fer í að framlengja útbrunna tilveru með vísindalegum aðferðum og tæknibrellum, sem minna á aðferðir við að halda útslitinni vél gangandi.  Hverjum öðrum en birgjunum er greiði gerður með þessu ?

Bent hefur verið á, að hrein sjúkdómavæðing er í gangi, þar sem engu er líkara en kerfið sé að leita sér að verkefnum.  Upplýst hefur verið, að oft er þá hinn sjúkdómsvæddi meðhöndlaður allsendis að óþörfu og hlýtur fyrir vikið lakari heilsu og aukna vanlíðan vegna meðferðarinnar og aukaverkana hennar.  Ekki má sleppa tímasóuninni, sem sjúkdómavæðingin hefur í för með sér með alls konar rannsóknir við leit að sjúkdómi, þar sem engin einkenni eru fyrir hendi.  Hver græðir á þessu umstangi öllu ?

Þar má nú ekki gleyma lyfjaiðnaðinum, aðalbirgi þessa kerfis, sem vaxið hefur ískyggilega.  Íslendingar eru mestu lyfjaætur í heimi, og verður að skrifa þá óráðsíu að töluverðu leyti á læknastéttina, sem ekki hefur haft bein í nefinu, auðvitað með heiðarlegum undantekningum, til að standa í ístaðinu gegn ásókn í lyfin.  Meintir sjúklingar kæra jafnvel heiðarlega og góða lækna fyrir að verða ekki við frekjulegum kröfum um lyf.  Þá reynir á Landlækni. 

Landlæknisembættið er ein þessara eftirlitsstofnana, sem virðist dansa með og vera til lítils gagns oft á tíðum.  Sum mál og afskipti þess koma kynlega fyrir sjónir, t.d. brjóstapúðamálið, sem var með ólíkindum. 

Aukaverkanir fyrsta lyfs eru stundum verri en fyrstu sjúkdómseinkennin.  Þá er leitað á náðir annars lyfs og svo koll af kolli.  Lyfjaskammtur margra eldri borgara er hrollvekjandi.  Það er eins og litið sé á líkamann og jafnvel sálina (geðlyf) sem einhvers konar vél, sem hægt sé að dytta að með fúski af því tagi að henda í hann (eða hana) verksmiðjuframleiddum óþverra af ólíklegasta tagi.  Líkaminn er ekki gerður fyrir slíka meðferð og lamast eða gefst upp.  Ekki er hægt að lá þeim, sem dettur svikamylla í hug í þessu sambandi.   

Lausnin er fólgin í því, að fólk taki að hugsa meir um það, sem er því sjálfu fyrir beztu, heilsufarslega, en ofgeri ekki líkama og sál herfilega með heimskulegu líferni og kasti svo ábyrgðinni á lækninn sinn, sem á að skrifa upp á "reseptið" fyrir það til að draga úr sjúkdómseinkennunum. 

E.t.v. má þakka þessu ömurlega ástandi sjúkrageirans, að vakning virðist vera á meðal almennings um mikilvægi heilsueflingar með bættu líferni, matarræði og hreyfingu.  "Heilsubók Jóhönnu" - matur, lífsstíll, sjúkdómar", sem Veröld hefur nýgefið út, er dæmi um þetta.  Umfjöllunarefnið þar er: "hvernig getur þú aukið heilbrigði þitt, fyrirbyggt sjúkdóma, öðlast meiri orku og jafnvel dregið úr hraða öldrunar ?"  Þetta er sannkölluð sjálfshjálparbók, og er tímanum ólíkt betur varið við lestur hennar en að hanga á biðstofum lækna, sem stundum með fljótaskrift setja kíkinn fyrir blinda augað og skrifa út lyfseðil.  Jóhanna Vilhjálmsdóttir á mikinn heiður skilinn fyrir framtak sitt og svo er um marga aðra, sem eru lifandi fyrirmyndir almennings um heilbrigt líferni og gott heilsufar, sem slíkur ábyrgur lífsstíll hefur í för með sér.  Slíkt fólk þarf ekkert á læknum að halda, nema það verði fyrir ytri áföllum, slysum o.þ.h. og deyr drottni sínum, þegar þess tími kemur.  Það er ekki hið versta, sem fyrir aldraðan mann eða konu getur komið, og engin ástæða til að forðast slíkt í lengstu lög með því að treina lífið með hátækni, eins og sjúkrakerfið virðist snúast um á köflum.

Mikil umræða hefur spunnizt um nýbyggingar Landspítalans.  Hún er því miður á algerum villigötum, því að aðferðarfræðin, sem beitt er við þetta verkefni, er kolröng.  Arkitektar og skipulagsfræðingar virðast hafa tekið frumkvæðið, eins og aðalatriðið séu byggingarnar sjálfar.  Hér þarf hins vegar allt að koma í réttri röð, ef vel á til að takast.  Að mati höfundar þessa pistils á skipulagninguna að miða við það, að Landspítalinn verði fyrsta flokks háskólasjúkrahús.  Þar munu þá erfiðustu greiningarnar og flóknustu aðgerðirnar fara fram auk sérhæfðustu meðferðanna.  Hönnun þarf að miða við að skapa góða aðstöðu til verklegrar þjálfunar lækningastéttanna.  Þetta þýðir, að allar hefðbundnar greiningar, meðferðir og aðgerðir eiga að fara annars staðar fram. 

Á þessum grundvelli þarf að ákvarða verkferla og tengingu þeirra með flæðiriti.  Erlendir sérfræðingar með reynslu í hönnun háskólasjúkrahúsa ættu að gera drög og starfsfólk Landspítalans að rýna flæðiritið og eiga lokaorðið um það.  Að þessu loknu þarf að ákvarða afkastaþörf hvers undirferlis árið 2040.  Þá tæki við verkfræðilegt mat á því, hvort hagkvæmara er að halda við og/eða breyta núverandi húsnæði fyrir hvert verkferli eða reisa nýja, léttbyggða einingu, sem auðvelt er að breyta og aðlaga nýrri tækni.  Að þessu loknu er verkþáttum forgangsraðað og gerð áætlun um verkframvindu og fjármögnun.  Fyrst á þessu stigi er tímabært að ráða arkitekt að verkinu, því að hér er aðallega um að ræða samstarfsverkefni lækningastétta og tæknistétta, ef vel á að vera.       

Læknakórinn í fjölmiðlum hefur verið fremur eintóna, þangað til í Fréttablaðinu 14. september 2013, að kveður við nýjan tón. Þar skrifar Benedikt Ó. Sveinsson, læknir og sjálfstætt starfandi sérfræðingur í kvenlækningum, greinina: "Er fákeppni að sliga Landspítalann ?" Hann skrifar m.a. um þann tíma fyrir 40 árum, þegar hann var að læra læknisfræði:

"Þá ríkti gullöld í íslenzku heilbrigðiskerfi.  Borgarspítalinn, nýbyggður, vel búinn tækjum og baráttufólki með eldmóð í æðum að koma á fót nýjum spítala, sem yrði betri en hinir spítalarnir.  Landakot og St. Jósefsspítalinn í Hafnarfirði reknir af hugsjón nunnanna með afkastahvetjandi launakerfi fyrir læknana.  Landspítalinn, hinn eiginlegi háskólaspítali, með flesta háskólakennarana í læknisfræði, þar sem auk lækninga voru stundaðar rannsóknir og kennsla í miklum mæli, og Vífilsstaðaspítali, þar sem starfsfólk bjó yfir áratuga reynslu af meðferð lungnasjúkdóma.  Að ógleymdu Fæðingarheimili Reykjavíkur, þar sem heilbrigðar, ófrískar konur, gátu fætt börn sín á sem eðlilegastan hátt, en þó undir öruggu eftirliti reynds starfsfólks." 

Læknirinn lýsir hér að ofan gjörólíku vinnuumhverfi sjúkrageirans á höfuðborgarsvæðinu því, sem nú er við lýði.  Miðstýringarárátta ráðuneytisbúrókrata, þingmanna og ráðherra, hefur leitt til mikils ófarnaðar og farvegs fyrir stöðnun vinnuveitandans og djúprar óánægju starfsfólks, sem á vart í önnur hús að venda en erlenda grund.  Hér er á ferðinni geipileg sóun mannauðs á kostnað íslenzkra skattborgara, sem standa undir Háskóla Íslands og þar með læknadeildinni, en 2/3 afsprengjanna flýja til útlanda eða koma ekki heim eftir sérnámið.  Halda menn, að þetta breytist með nýju, miðstýrðu gímaldi ?  Nei, það verður að leita nýrra leiða, eins og hér hefur verið bent á.

Húsbyggingarmál Landspítalans eru í öngstræti.  Það liggur í augum uppi, að glórulaust er að hefja byggingarframkvæmdir við núverandi aðstæður.  Landið hefur ekki efni á því.  Það verður að heyja varnarbaráttu, sem fólgin er í viðhaldi núverandi húsnæðis, eins og hagkvæmt má telja samkvæmt verkfræðilegu mati, tækjavæðingu og afkastahvetjandi launakerfi, sem bætt getur hag launþega og vinnuveitenda.  Óþarfi er að finna upp hjólið varðandi nýbyggingu, eins og sumir stjórnmálamenn virðast telja þörf á. 

Það er t.d. hægt að flytja inn léttar byggingareiningar húsnæðis, sem hannað er fyrir núverandi tæknistig sjúkrahúsa og sem auðvelt er að breyta og aðlaga tækniþróuninni í sjúkrageiranum.  Það er óþarfi að hafa hjörð arkitakta á jötu við hönnun á húsnæði, sem krefst mikillar sérþekkingar á starfseminni, sem fara á fram þar. Sú sérþekking er eðlilega ekki fyrir hendi hérlendis.

Í lok merkrar greinar sinnar skrifar hinn reyndi læknir:

"Það er kominn tími til, að við horfumst í augu við það, að sameiningar í heilbrigðiskerfinu hafa ekki sparað okkur peninga, heldur skapað það ófremdarástand atgervisflótta og vantrausts, sem við búum við í dag."

Hér kveður við nýjan tón úr ranni læknastéttarinnar á opinberum vettvangi, en pistilhöfundur þykist þess fullviss, að greinarhöfundurinn er síður en svo einn á báti um þessa skoðun sína.  Við leikmanni blasir, að ályktun læknisins, sem vitnað er til hér að ofan, er laukrétt. 

Téður læknir er hins vegar í hlutverki barnsins í ævintýrinu um keisarann, sem hafði unun af að sýna sig sífellt í nýjum klæðnaði og heimtaði að lokum svo fínofinn búning, að klæðskerinn sá sitt óvænna og blekkti hinn hégómlega keisara með því, að "enginn þráður" væri í raun fínast ofna hýjalínið í ríkinu. "Keisarinn er ekki í neinu", hrópaði barnið, og þar með var flett ofan af heimsku keisarans.

Miðstýrt sjúkrakerfi ber dauðann í sér.  Það er kerfisvandinn, sem við er að glíma.  Einokunarsinnarnir hafa næstum gengið af kerfinu dauðu, og nú höktir það áfram.  Áhöfnin flýr hið sökkvandi skip.  Stýri sjúkrakerfisins er laskað, eins og á gamla Bismarck, og þar með eru örlög risaskipsins ráðin.  Skipstjórinn, hinn nýi heilbrigðisráðherra, hefur ýjað að því, að hann skilji, hvað þarf að gera til að fá stýrið í lag.  Hann hefur ekki útskýrt aðferðina, þó að hann hafi viðrað aðferðarfræðina. Hvort hann hefur krafta til framkvæmda á eftir að koma í ljós.  Ef hann ekki reynir til hins ýtrasta, verður skipinu sökkt.  Með góðri tilraun má vonandi sigla skipinu í var.

Það verður að hverfa af braut miðstýringar og einokunar.  Hann (téður skipstjóri, sem er reyndar stýrimaður að mennt) getur leyft einkaaðilum að taka í gagnið skurðstofur, sem nú standa ónotaðar, t.d. í hinni yfirgefnu herstöð á Miðnesheiði, þar sem áhugi var á slíku.  Hann getur líka boðið út ákveðna starfsemi í húsnæði ríkisins, sem nú er ríkisrekin, þar sem ríkið mundi greiða umsamið einingarverð á aðgerð.  Það eru fjölmargar leiðir færar til að brjóta upp miðstýringuna og hleypa fersku blóði inn í starfsemi, sem er að lognast út af vegna atgervisflótta.  Markmiðið á að setja hátt og til þess að ná slíkum markmiðum þarf að laða hæfileikafólkið heim.