Er Novavax C-19 bóluefnið öruggt og skilvirkt í senn ?

Höfundi þessa vefseturs þykir jafnan fengur að skrifum sænska læknisins Sebastians Rushworth, ekki sízt um Kófsmálefni.  Höfundur vefsetursins hefur þýtt og birt hér greinar SR um niðurstöður athugana á skilvirkni AstraZeneca, Biontech-Pfizer og Moderna bóluefnanna gegn C-19 og hættuna á hjartavöðvabólgu af völdum tveggja síðar nefndu efnanna, sem eru úr hópi mRNA-bóluefna.  

Nú er komið nýtt efni á markaðinn í Evrópu, og gerir SR hér grein fyrir prófunum á því:

"Ég hef fengið margar beiðnir um 6 mánaða skeið nú að skrifa um Novavax-C-19 bóluefnið.  Ég hef ekki viljað það hingað til, aðallega af því að óljóst hefur verið, hvort vestræn ríki mundu samþykkja efnið á markað.  Nú þar sem það hefur verið samþykkt til notkunar í ESB, hafa forsendur breytzt, og mér finnst ég ekki geta frestað þessu lengur. 

Ég býst við, að ástæða þess, að svo margir eru spenntir fyrir Novavax-bóluefninu, sé, að það er reist á hefðbundinni tækni, sem oft hefur verið notuð áður, en ekki nýtilkominni tækni, sem notuð er við gerð mRNA- og ferju-bóluefna, en fáanleg bóluefni hingað til í BNA og ESB hafa verið einskorðuð við þá flokka. Mörgum finnst meira öryggi að hefðbundinni tækni á þessu sviði.

Novavax-bóluefnið samanstendur af tvennu: Sars-CoV-2 broddpróteininu og hjálparefni (efni, sem setur ónæmiskerfi líkamans í viðbragðsstöðu gagnvart hættulegu aðkomuefni og setur þannig ónæmiskerfið í gang til að fást við broddpróteinið).  Í stað þess að sprauta genatæknilegri forskrift í æð til að fá frumur til að framleiða broddprótein veirunnar sjálfar (eins og á við um fyrri 4 samþykkt bóluefni) er broddpróteininu sprautað inn beint.  

Fyrsta landið til að viðurkenna Novavax-bóluefnið var Indónesía, sem samþykkti það til notkunar í nóvember [2021].  Það þýðir, að engin langtíma eftirfylgd almennrar notkunar hefur átt sér stað enn þá.  Allt, sem við höfum í hendi, eru bráðabirgða niðurstöður slembivalsrannsókna.  Það þýðir, að við höfum enn enga hugmynd um sjaldgæf aukaáhrif og munum ekki hafa enn mánuðum saman.  Nokkrar milljónir manna höfðu þegar fengið AstraZeneca-bóluefnið [ferjubóluefni] áður en yfirvöldum varð ljóst, að það gat valdið alvarlegum blóðtöppum, og milljónir manna höfðu einnig fengið Moderna- og Pfizer-bóluefnin [mRNA-bóluefni] áður en ljóst varð, að þau geta valdið hjartavöðvabólgu.  Að þessum varnagla slegnum skulum við nú athuga, hvað bráðabirgða niðurstöður slembivalsrannsókna færa okkur.

Fyrstu rannsóknarniðurstöður um Novavax-bóluefnið birtust í "The New England Journal of Medicine" í maí [2021]. Með slembivali var 4387 manneskjum í Suður-Afríku gefið annaðhvort bóluefnið eða saltvatnslyfleysa. Tilraunin var gerð á lokamánuðum ársins 2020, þegar beta-afbrigðið var ríkjandi í Suður-Afríku.  Eins og í fyrri covid-bóluefnarannsóknum, var ætlunin með rannsókninni að komast að getu bóluefnisins til að koma í veg fyrir smit með einkennum, sem voru skilgreind sem covid-19 lík sjúkdómseinkenni að viðbættu jákvæðu covid-prófi.

Meðalaldur þátttakenda var 32 ár og viðvarandi sjúkdómseinkenni voru sjaldgæf, svo að þetta var hópur í lítilli hættu á alvarlegum sjúkdómi.  Þegar þessi staðreynd er tengd tiltölulega fámennum hópi þátttakenda (fyrir bóluefnisrannsókn), var enginn möguleiki á, að rannsóknin gæti gefið nokkuð nytsemlegt til kynna um getu bóluefnisins til að koma í veg fyrir alvarlegan sjúkdóm.  Þannig var þetta í raun tilraun til að komast að raun um getu Novavax-bóluefnisins við að hindra venjulegt kvef í heilbrigðu ungu fólki.

Kíkjum nú á niðurstöðurnar:

Eins og í fyrri birtum bóluefnarannsóknum, voru gögn um skilvirknina birt aðeins 2 mánuðum eftir sprautun.  Við tveggja mánaða mörkin höfðu 15 bóluefnisþegar sýnt einkenni covid-19 í samanburði við 29 lyfleysuþega.  Þetta gefur hlutfallslega áhættuminnkun 49 % gagnvart beta-afbrigðinu 2 mánuðum eftir bólusetningu, sem veldur vonbrigðum.  Þetta er undir 50 % áhættuminnkuninni, sem eftirlitsaðilar setja sem lágmark til samþykktar bóluefnis.

Þetta veldur enn meiri vonbrigðum, þegar haft er í huga, að skilvirkni varnarinnar gegn smitum með einkennum nær líklega hámarki 2 mánuðum frá bólusetningu og fellur síðan hratt - þetta er mynztur, sem sést á öllum öðrum samþykktum covid-bóluefnum, og það er mjög líklegt, að hið sama eigi við um þetta bóluefni. 

Ennfremur, beta-afbrigðið er löngu horfið.  Hin samþykktu bóluefnin virðast hafa litla eða enga getu til að hindra smit af núverandi ríkjandi afbrigði, ómíkron (þótt þau virðist enn hafa verulega getu til að milda einkennin). Hér í Svíþjóð er fólk jafnlíklegt til að smitast af C-19, hvort sem það hefur verið bólusett eða ekki,  en það eru enn mun minni líkindi á að lenda í gjörgæzlu vegna alvarlegs C-19, ef fólk hefur verið bólusett.  Það er engin ástæða til að halda, að eitthvað sé öðruvísi með þetta bóluefni. 

Höldum áfram og lítum á öryggishliðina.  Öryggisgögn voru einvörðungu birt fyrir undirhóp sjúklinga og þá aðeins fyrir fyrstu 35 dagana eftir bólusetningu með fyrsta skammti.  Það litla, sem þarna var þó, virkaði ekki uppörvandi.  Það voru tvöfalt fleiri alvarleg sjúkdómstilvik, sem þörfnuðust læknismeðhöndlunar, í hópi bólusettra en óbólusettra (13 á móti 6), og tvöfalt fleiri bólusettir með mjög alvarleg einkenni í hópi bólusettra en óbólusettra (2 á móti 1).  Til að gæta þó sanngirni verður að geta þess, að sjúklingafjöldinn er allt of lítill til að gera það kleift að draga nokkrar ályktanir  um öryggið á grundvelli þessara takmörkuðu gagna, svo að við bíðum með að kveða upp dóm. 

Snúum okkur að annarri rannsókninni í röðinni, sem birt var í "The New England Journal of Medicine" í september [2021].  Þetta var mun stærri rannsókn en sú fyrsta með 15´187 manns á Bretlandi, sem með slembivali fengu annaðhvort Novavax eða saltvatnslyfleysu.Eins og við fyrri rannsókn var verið að athuga getu bóluefnisins til að koma í veg veg fyrir smit með einkennum.  Rannsóknin stóða yfir frá síðla 2020 þar til snemma árs 2021 á tíma, þegar alfa-afbrigðið var ríkjandi, svo að niðurstöður hennar eiga aðallega við um það afbrigði.  Af þátttakendum voru 45 % haldnir sjúkleika, sem mundi geta leitt yfir þá alvarlegan sjúkdóm, og meðalaldur þátttakenda var 56 ár. 

Hver varð svo niðurstaðan ?

Á meðal þátttakenda, sem fengur 2 skammta af bóluefninu, voru 96 C-19 smit í lyfleysuhópnum, en aðeins 10 í bóluefnishópnum á 3 mánaða tímabili eftir seinni sprautuna.  Þetta gefur skilvirkni á fyrstu mánuðunum upp á 90 %, sem er svipað og í Moderna- og Pfizer-bóluefnarannsóknunum.  Einn endaði á spítala vegna C-19 í lyfleysuhópnum, en enginn í bóluefnahópnum - svo að því miður aftur voru ekki nægilega margar sjúkrahússinnlagnir, til að hægt væri að segja nokkuð um getu bóluefnisins til að hindra alvarleg veikindi (þó er nokkuð ljóst af þessari rannsókn, að jafnvel í tilviki fólks í hópi með tiltölulega mikla áhættu er heildaráhætta sjúkrahússinnlagnar vegna C-19 lítil - af 96 manns í lyfleysuhópinum, sem fengu C-19, þarfnaðist aðeins einn innlagnar á sjúkrahús. 

Snúum okkur nú að örygginu.  Öryggisgögn eru aðeins fáanleg fyrir tímabilið frá 1. sprautu þar til 28 dögum eftir seinni sprautu, svo að við vitum ekkert um langtíma áhrifin, en á þessum tíma voru engin merki um alvarlegt heilsutjón af völdum bólusetninganna.  Það voru þó 44 alvarleg slæm tilvik í bólusetningarhópnum, og 44 alvarleg slæm tilvik í lyfleysuhópnum. Einn í bólusetningarhópnum veiktist af hjartavöðvabólgu þremur dögum eftir seinni skammtinn, sem veitir vísbendingu um, að Novavax geti valdið hjartavöðvabólgu, alveg eins og Pfizer- og Moderna-bóluefnin gera. 

Snúum okkur þá að lokarannsókninni, sem birtist í "The New England Journal of Medicine" í desember [2021]. Hún var gerð í BNA og Mexíkó fyrri hluta árs 2021.  Eins og í áður greindri rannsókn, eiga niðurstöðurnar aðallega við alfa-afbrigðið.  29´949 þátttakendur voru slembivaldir fyrir annaðhvort Novavax-bóluefnið eða saltlausnarlyfleysu.  Eins og í fyrri rannsóknunum tveimur var ætlunin að komast að, hvort bóluefnið kæmi í veg fyrir smit með einkennum og þau aftur skilgreind sem kunnugleg einkenni um C-19 auk jákvæðrar PCR-greiningar.  Miðtölualdur þátttakenda var 47 ár, og 52 % þeirra voru haldnir sjúkleika, sem gæti valdið þeim alvarlegri sjúkdómi en ella, ef þeir veiktust af C-19.

Hverjar voru þá niðurstöðurnar ?

Að 70 dögum liðnum frá seinni sprautu höfðu 0,8 % lyfleysuhópsins greinzt með C-19, en aðeins 0,1 % bóluefnahópsins.  Þetta gefur hlutfallslega áhættuminnkun 90 %, sem er sambærilegt fyrri athugun.  Því miður voru engar upplýsingar veittar um sjúkrahússinnlagnir, sem ég býst við að þýði, að af þessum 29´949 þátttakendum hafi enginn þarfnazt sjúkrahússþjónustu vegna C-19, þannig að eins og í fyrri tilvikum er ómögulegt að segja til um, hvort bólusetningin dregur markvert úr sjúkrahússinnlögnum.

Að 28 dögum liðnum frá annarri sprautu höfðu 0,9 % þátttakenda í bóluefnishópnum orðið fyrir alvarlegum sjúkleika í samanburði við 1,0 % þátttakenda í lyfleysuhópnum.  Það er uppörvandi. 

Jæja, tökum þetta saman.  Hvaða ályktanir getum við dregið af niðurstöðum þessara athugana ?

Í fyrsta lagi verndaði bóluefnið fólk með skilvirkum hætti gegn sýkingu af alfa-afbrigði C-19 með einkennum 2-3 mánuðum eftir bólusetningu (sem auðvitað segir okkur ekkert um verndarskilvirkni bólusetningarinnar 6 mánuðum eða ári eftir sprautun).  Þessar upplýsingar eru nú að mestu einvörðungu af sögulegu tagi, þar sem alfa er löngu horfið, og við lifum á skeiði ómíkron.  Ef Novavax-bóluefnið er svipað að verndaráhrifum og bóluefnin 4, sem áður hafa verið samþykkt, þá er það líklega gagnslaust við að hindra smit af ómíkron. 

Í öðru lagi er ómögulegt út frá þessum bóluefnisprófunum að ákvarða, hvort Novavax-bóluefnið dregur eitthvað úr hættu á þörf á sjúkrahússinnlögnum vegna C-19, af þeirri einföldu ástæðu, að ekki varð nægilega mikið um sjúkrahússinnlagnir þátttakendanna.  Að því sögðu gizka ég á, að bóluefnið verndi e.t.v. í einhverjum mæli gegn þörf á sjúkrahússinnlögnum og vist á gjörgæzlu, eins og hin samþykktu bóluefnin gera. Í raun gerir þetta bóluefni hið sama og hin - veldur ónæmisviðbragði við broddpróteininu, sem fannst í upphaflega Wuhan-afbrigðinu, og heildarniðurstöðum prófananna svipar mjög til prófunarniðurstaðna fyrir Moderna- og Pfizer-bóluefnin. 

Í heildina benda gögnin til góðs öryggis bóluefnisins, með jafnvægi á milli bóluefnishóps og lyfleysuhóps varðandi alvarleg slæm tilvik af öðrum toga en C-19. Sjaldgæfar aukaverkanir koma þó ekki í ljós í slembiúrvalsathugunum með aðeins nokkur þúsund þátttakendum. Til að komast að þeim er langtíma eftirfylgd miklu stærra þýðis nauðsynlegt.  Það er núna ómögulegt að vita, hvort Novavax-bóluefnið getur valdið hjartavöðvabólgu, eins og mRNA-bóluefnin, eða blóðtappa, eins og ferjubóluefnin, eða einhverjum allt öðrum slæmum aukaverkunum.  Núna er þess vegna ógerlegt að kveða upp úr með það, hvort þetta bóluefni er öruggara, síður öruggt eða öryggislega jafngilt þegar samþykktum bóluefnum."   

 Þótt bóluefnið, sem hér var til umfjöllunar, sé annarrar gerðar en bóluefnin, sem notuð hafa verið á Íslandi gegn C-19, á það sammerkt með þeim að vera úrelt, þ.e. það gagnast ekki gegn ómíkron-afbrigðinu og endingin gagnvart vernd gegn alvarlegum veikindum er mjög léleg, og alvarleg sjúkdómseinkenni eru mjög sjaldgæf af völdum ómíkron.  Ofuráherzla íslenzkra yfirvalda á bólusetningar gegn ómíkron, einnig bólusetningar barna, er óskiljanleg og felur í sér sóun opinbers fjár og tíma fólks, svo að ekki sé minnzt á óþarfa töku áhættu með heilsufar, einkum ungs fólks (undir fertugu).