Fórnir á altari lýðheilsu

Það var áhugavert viðtalið, sem birtist við dr Thor Aspelund, líftölfræðing, í Morgunblaðinu 25. október 2020 undir fyrirsögninni:

"Að lifa með veirunni".

Hann er greinilega núna að velta fyrir sér, hvers konar sóttvarnaraðgerðir bera mestan árangur m.v. tekjutap og tilkostnað, þ.e. eru skilvirkastar. Það verður að velta fyrir sér, hvort alls konar frelsisskerðingar séu réttlætanlegar, þegar dánarhlutfall sýktra undir 70 ára aldri af völdum SARS-CoV-2 á heimsvísu er aðeins 0,05 %, sem er lægra hlutfall en dánarhlutfall af völdum inflúensu samkvæmt örverufræðinginum prófessor Bhati í Mainz í Þýzkalandi. Það hafa ýmsir faraldursfræðingar og læknar gert líka, og er líklega "Great Barrington" hópurinn þekktastur á því sviði, en vitnað verður til hans í þessum pistli. Fleiri sérfræðingar á sviði faraldursfræði hafa tjáð sig í svipuðum dúr, s.s. yfirmaður sóttvarna á Charité-sjúkrahúsinu í Berlín, prófessor í læknisfræði við Háskólann í Tromsö, skurðlæknirinn Elísabet Guðmundsdóttir á Landsspítalanum, sem var afhent uppsögn í kjölfar  tjáningar sinnar á útvarpsstöð í Reykjavík í október 2020, og íslenzkur læknaprófessor við Háskólann í Harvard í BNA. Það eru margar efasemdarraddir um, að sóttvarnaryfirvöld haldi í heiðri meðalhófsreglu.  Þegar síðast var hert á þumalskrúfunni, var bylgja 3 þegar tekin að réna, og þess vegna má halda því fram, að síðasta frelsisskerðing hafi verið þarflaus og óhófleg.  

Hvert land þarf að fást við C-19 faraldurinn með sínum ráðum, því að aðstæður eru mismunandi.  Á Íslandi er t.d. miklu minna þéttbýli og yfirleitt rýmra um fólk innanhúss og utan en víðast hvar erlendis. Þess vegna var fengur að viðtalinu við Thor Aspelund, enda er hann ljóslega víðsýnn og vel að sér.  Sérstaka athygli pistilhöfundar vakti upphaf námsferils hans í háskóla, en krókaleið hans þar er sennilega einsdæmi og hefði talizt óhugsandi, þegar pistilhöfundur var í háskólanámi:

"Ég fór smá krókaleiðir, en ég hef alltaf haft áhuga á ýmsu. Ég kláraði 1,5 ár í rafmagnsverkfræði, en áhuginn datt niður, og ég var að velta fyrir mér, hvað ég ætti að gera.  Ég þekkti gott fólk í guðfræði og sló til og tók seinni hluta vetrar þar.  Ég sá fljótt, að guðfræðin yrði ekki að ævistarfi, en þetta var heiðarleg skoðun á tilverunni og mjög ánægjulegur tími." 

Tímasóun hefði pistilhöfundi þótt þessi útúrdúr vera á sinni tíð að hverfa úr rafmagnsverkfræðinni, einmitt þegar leikar voru teknir að æsast, en eilífðarmálin ekki beint æsileg. Þegar Thor er spurður um, hvernig hann telji núverandi ástand enda, svarar hann:

""Ég hef áhyggjur af því, að það sé langt í land.  Við eigum eftir að fá bóluefni, og svo á eftir að dreifa því.  Við verðum ekki komin með hlutina í lag fyrr en seint á næsta ári [2021].  Ég spái því.  Þess vegna verðum við að fara að hugsa hlutina öðruvísi.  Mögulega verðum við að setja okkur markmið með það fyrir augum, að það verði alltaf einhver smit.  Við þurfum að ákveða, hvað við þolum mörg smit; setja okkur þolmörk.  Það gengur vel hjá spítalanum núna að halda utan um þetta", segir hann." [Var áður en hópsýking kom upp á Landakoti og dreifðist víðar með alvarlegum afleiðingum fyrir aldraða-innsk.BJo.]

Þetta er mergurinn málsins.  Ný hugsun og setja þjóðfélaginu þolmörk um fjölda sýkinga.  Þolir kerfið t.d. 400-500 sýkingar á dag ?  Hvernig verður hindrað, að sýkingafjöldi rjúki upp fyrir þolmörk ?  Það er líka rétt, að þessi veira er ekki á förum, hún mun ekki hverfa eins og flensupest í vor.  Thor treystir á tiltækt bóluefni haustið 2021.  Það er algerlega undir hælinn lagt, hvenær það kemur,  þrátt fyrir góð tíðindi fyrir hlutabréfamarkaðinn fyrir nokkrum dögum frá Pfizer/BioNTech,hvort ónæmi þess verður varanlegt, og hvort það muni hafa aukaverkanir.  Er skemmst að minnast alvarlega sjúkdómstilvika af völdum bóluefnis við svínaflensunni fyrir nokkrum árum. Hún náði ekki til Íslands, en í Noregi veiktust tugir manna alvarlega af bóluefninu, og ef rétt er munað, entist ónæmið af því illa. Í Rússlandi er líka komið fram bóluefni.  Þar mun sjúklinga verkja illa í nálargatið og veikjast með hita.  Þegar svona er í pottinn búið, er íhugunarefni, hvort ekki er skárra að veikjast af C-19 en að þiggja bóluefni, sem sett er á markað í írafári.  

Við verðum að búa okkur undir að þurfa að lifa lengi við þessa veiruógn.  Landsspítalanum og lýðheilsumálum þarf að stjórna samkvæmt því. Jólin verða ekki eðlileg, þótt nýgengið lækki núna, því að faraldurinn mun gjósa upp, þegar losað er um hömlur og fólk gætir ekki að sér, þar til hjarðónæmi næst. Jólahlaðborð og jólaboð verða ekki með hefðbundnum hætti.  Veiran breytir öllu, og það verður að laga sig að nýjum lifnaðarháttum.  Sem stendur eru þeir þó ósjálfbærir, t.d. lýðheilsulega séð. Við sjáum nú þegar örla á viðbjóðslegum afleiðingum víðtækra hamla á atvinnustarfsemi og líf ungra sem aldinna. Efnahagslegar afleiðingar fyrir þjóðfélagið og fjöldaatvinnuleysi eru skelfileg.  Það er ekki hægt að halda svona áfram með samfélagið í spennitreyju út af kórónuveiru.  Margvísleg afbrigði kórónuveira hafa fylgt mannkyninu frá upphafi vega.   

Landsspítalinn getur ekki haldið áfram að slá öllum valkvæðum aðgerðum á frest, og Landlæknir getur ekki haldið tilskipun sinni um bann við valkvæðum aðgerðum í læknamiðstöðvum utan sjúkrahúsanna til streitu, enda hefur hún nú blásið bann sitt af. Þvert á móti hefði átt að setja læknamiðstöðvarnar á full afköst, svo að þær gætu létt álagi af Landsspítalanum vegna C-19-sjúklinga. Læknamiðstöðvarnar framkvæma núna, þegar þeim er leyft að starfa, meirihluta valkvæðra aðgerða á landinu, svo að stöðvun Landlæknis var bæði afdrifarík og óþörf.  Skýring Landlæknis er eins og út úr kú.  Hún var sú, að skjólstæðingar læknamiðstöðvanna gætu íþyngt Landsspítalnum.  Þessu er öfugt farið.  Frestun aðgerða magnar kvalir og eymd skjólstæðinganna, svo að þeir munu neyðast til að leita til bráðadeildar Landsspítalans í mun meiri mæli en þeir, sem farið hafa í aðgerð. Áfram með Thor:

"Smitrakningin verður líka að halda í við faraldurinn.  Það er lykilatriði.  Við erum alltaf að læra betur á þetta.  Hvernig er hægt að halda skólum opnum ?  Það er erfið tilhugsun að halda skólum lokuðum fram á vor.  Eins með íþróttir; við vitum, hvað það gerir börnum gott að vera í íþróttum.  Við þurfum kannski að sætta okkur við smit á ákveðnum fjölda og grípa svo inn í, ef fjölgar of mikið." 

Smitrakningin er mikilvæg, og kannski verður afkastageta smitrakningateymis takmarkandi fyrir leyfilegan fjölda smita ?  Skólar eiga að starfa ótruflaðir með grímuskyldu og sótthreinsun í framhaldsskólum.  Sama ætti að gilda um allar íþróttir, nema grímuskylda er þar varla raunhæf.  Langflestu ungu fólki verður lítið um þennan sjúkdóm og eru minna smitandi en fullorðnir. Núverandi bögglingur yfirvalda með skólafólkið er til vanza. 

Næst var spurt: "Hvað með að loka öllu algjörlega í 2 vikur og drepa alveg niður veiruna ?"

"Ég hef áhyggjur af því, að hún laumi sér alltaf inn aftur, einhvern veginn.  Ég held, að það sé ekki hægt að stoppa þetta.  Við þurfum frekar að taka þá stefnu að lifa með aðgerðum gegn veirunni.  Fram á næsta sumar." 

Pistilhöfundur er sammála Thor um þetta.  Það er óraunhæf stefna að útrýma þessari veiru á Íslandi fyrr en hjarðónæmi hefur náðst.  Það er jafnframt allt of dýrkeypt að reyna að útrýma henni fyrr, og það er unnið fyrir gýg, því að ný bylgja mun óhjákvæmilega rísa.  Bælingarstefnan á ekki við um þennan sjúkdóm. Landsmenn verða að búa sig undir annarleg jól og áramót og samfélag við veiruófétið allt næsta ár og jafnvel lengur.  Þess vegna þarf að finna út, hversu mikið má slaka á atvinnu- og ferðafrelsishömlum.  Vonandi að öllu leyti gegn háum takmörkunum á hópamyndunum, t.d. 1000 manns, nándarmörkum og ströngum persónubundnum sóttvörnum.

"Thor nefnir, að smitrakning og sóttkví sé að skila góðum árangri.  "Með því tókum við anzi marga út fyrir sviga, sem hefðu annars smitað aðra, þannig að í heildina er smitstuðullinn lægri.  Þeir, sem eru í sóttkví, eru ekki að smita.  Þetta er grundvallaraðgerð, annars værum við búin að missa tökin."" 

Þetta er vafalaust rétt mat hjá líftölfræðinginum.  Þjóðir beita þó sóttkví með misróttækum hætti, enda er um frelsissviptingu að ræða, sem kveða ætti á um í lögum, hvernig hátta skuli. Smitrakning og sóttkví eru stjórntæki, sem nýta má til að hafa áhrif á smitstuðulinn samkvæmt stefnumörkun um nýgengi, fjölda daglegra smita, álag á sjúkrahús o.s.frv..

Síðan er Thor spurður um rannsóknir, sem gætu hjálpað til við að þróa sóttvarnirnar frá bælingarstefnunni, en hún mun aðeins leiða til hverrar bylgjunnar á fætur annarri og lokunar í kjölfar opnunar.  Þannig er ófært að ætla að "lifa með veirunni":

""Já, nú er einmitt verkefnið að taka nýja stefnu.  Nú hefur safnazt saman reynsla síðustu mánaða frá mörgum löndum.  Hvaða aðgerðir hafa verið notaðar, og hvernig smitin breyttust í takti við það.  Til að geta gert eitthvað vitrænt, eru menn núna að rannsaka, hvaða aðgerðir virka bezt.  Það er stundum erfitt að toga þær í sundur, því að margar aðgerðir eru í gangi á sama tíma.  Við erum að reyna að finna út, hvaða samsetningar virka bezt; getum við sleppt einhverju ?  Getum við haft grímuskyldu og þá farið í 50 manna hópareglu ?  Eða er það samt ekki nógu gott ?

Getum við haft opna skóla ?  Vinnustaði ?  Þetta verkefni er núna að fara á flug.  Við erum að vinna þetta með finnskum fræðimanni í Bandaríkjunum og ætlum að vera þar í samfloti með að vega og meta áhrif aðgerða. Við erum að finna góðar samsetningar á aðgerðum, sem við getum sætt okkur við.  Þá getum við vegið og metið nokkra mismunandi kosti.  Ég er að fara af stað að rannsaka þetta núna.  Við stefnum í nýjar áttir", segir Thor."   

Þetta eru afar áhugaverðar upplýsingar frá Thor Aspelund.  Verkefnið er flókið, og það verður að einfalda það.  Það snýst í raun um að lágmarka heildar tekjutap og kostnað, þar sem tekið er tillit til áhrifa sóttvarnarráðstafana á efnahag og lýðheilsu.  Núverandi fyrirkomulag á landamærunum með tvöfaldri skimun og sóttkví á milli hefur t.d. valdið miklu gjaldeyristapi samfélagsins, og margir hafa misst vinnuna fyrir vikið. Langvinnur atvinnumissir getur valdið heilsutjóni og í sumum tilvikum lífshættulegum sjúkdómum, sem stundum enda með ótímabærum dauða.  Það hefur komið í ljós, að þessar dýrkeyptu aðgerðir á landamærunum hafa ekki komið í veg fyrir það, að beita hafi þurft ströngustu sóttvarnaraðgerðum innanlands að mati sóttvarnarlæknis, sem ganga mjög á athafnafrelsið, eru fyrirtækjum og einstaklingum dýrkeyptar og eru til þess fallnar að hafa slæm áhrif á lýðheilsuna. Þar sem þjónustugeirinn gegndi mjög stóru atvinnulegu og efnahagslegu hlutverki hérlendis, hefur þessi sóttvarnaraðgerð orðið afdrifarík, og það verður alls ekki séð, að hún hafi verið nauðsynleg. 

Annað sjónarhorn á sóttvarnir gaf stjórnsýslufræðingurinn Haukur Arnþórsson í Morgunblaðsgrein 8. október 2020:

  "Leiðrétta þarf afdrifarík mistök í sóttvörnum".

Hún hófst þannig:

"Þann 4. október sl. gáfu 3 fremstu faraldursfræðingar heimsins, prófessorar við Harvard-, Oxford- og Stanford-háskólana (Kulldorff, Gupta og Bhattacharia) út yfirlýsingu kennda við Great Barrington í Bandaríkjunum. Fjöldi prófessora og faraldursfræðinga hefur undirritað yfirlýsinguna.  Þar segir:

"Við höfum ... alvarlegar áhyggjur af því líkamlega og andlega tjóni, sem ríkjandi COVID-19 stefnumörkun veldur, og mælum með nálgun, sem við köllum markvissa vernd .... . Verði þessum aðgerðum haldið til streitu uns bóluefni er tiltækt, valda þær óafturkræfu tjóni, sem einkum bitnar á lægri lögum samfélagsins."

Markviss vernd felst í grófum dráttum í því, að "... ná hjarðónæmi [með] jafnvægi [á] milli áhættu og árangurs.  Þannig ætti að leyfa þeim, sem eru í minnstri lífshættu að lifa eðlilegu lífi í því skyni að auka ónæmi gagnvart vírusnum - ónæmi, sem er náð með náttúrulegu smiti.  Á sama tíma á að verja þá, sem eru í mestri áhættu."  Lokaorðin eru:

"Þeim, sem ekki eru í áhættuhópi, ætti án tafar að heimila að snúa aftur til eðlilegs lífsmynzturs.  Einfaldar varúðarráðstafanir, s.s. handþvottur og að dvelja heima í veikindum, þyrftu allir að viðhafa til að lækka hjarðónæmisþröskuldinn [lækkun smitstuðuls í 1,5 lækkar hjarðónæmisþröskuldinn í 33 % - innsk. BJo].  Skólar og háskólar ættu að kenna með staðkennslu.  Annarri virkni, s.s. íþróttum, ætti að halda áfram.  Ungt fólk í lágmarksáhættu ætti að vinna áfram með óbeyttu lagi frekar en frá heimilum sínum.  Veitingahús og aðrir í viðskiptum ættu að halda opnu.  Listir, tónlist, líkamsrækt og önnur menningarstarfsemi ætti að halda áfram.  Fólk í aukinni áhættu má taka þátt að vild, á meðan samfélagið sem heild verndar viðkvæma með skjóli þeirra, sem mynda hjarðónæmi".

Tegnell leiddi Svía nokkurn veginn til hjarðónæmis í þessum anda í vor (komið í maílok), þannig að faraldurinn veldur ekki alvarlegu tjóni þar aftur.  Svíar eru eina þjóðin, sem er frjáls. En hér á landi birtist skuggahlið "íslenzku leiðarinnar"."

"Great Barrington" hópurinn virðist vera rödd skynsaminnar, þegar bælingarstefnan er allsráðandi. Hérlendis misfórst markviss vernd viðkvæmra hjá Landsspítalanum.  Verndunarráðstafanir hans reyndust vera ómarkvissar, þegar til kastanna kom; meira í orði en á borði.  Spurningin er hins vegar sú, hver smittíðnin verður hérlendis, ef fylgt er ráðum "Great Barrington" hópsins, og hvort heilbrigðiskerfið ræður við sjúklingafjöldann, sem þá verður.  Væntanlega þarf einhverja millilausn, og vonandi kemur Thor Aspelund með tillögu um einhverja slíka.

Líklega er það ofmælt, að hjarðónæmi hafi náðst í Svíþjóð á 3 mánuðum marz-maí 2020.  Á Stokkhólmssvæðinu, þar sem flestir höfðu sýkzt, var hlutfall þeirra undir 20 %, er síðast fréttist, en það er of lágt fyrir hjarðónæmi gagnvart C-19, enda geisar önnur bylgja í Svíþjóð núna.

Hér er svo lýsing stjórnsýslufræðingsins á þjóðfélagslegum afleiðingum rangrar sóttvarnarstefnu á Íslandi:

"Alvarlegustu áhrif íslenzku leiðarinnar eru efnahagsleg og félagsleg.  Það stefnir í fjöldagjaldþrot fyrirtækja, sem varða ferðaþjónustu, stórfelldan hallarekstur ríkis og sveitarfélaga og samdrátt þjóðartekna um allt að 40 % [sennilega er átt við gjaldeyristekjur þjóðarinnar-innsk. BJo], sem eykur nýgengi fátæktar stórfelldlega og útburð og gjaldþrot hinna atvinnulausu, þegar þeir geta ekki greitt af lánum sínum.

Gert er ráð fyrir, að atvinnulausir verði yfir 20 þús. um áramót [2020/2021]; það varðar afkomu 50-60 þús. manns, barna og fullorðinna. Seinna í vetur getur örvænting hafa gripið um sig [á] meðal tugþúsunda Íslendinga með tilheyrandi pottaglamri á Austurvelli.  Þrengist þá fyrir dyrum stjórnmálanna." 

Stjórnvöld hafa sáralítið samráð við Alþingi eða hagsmunaaðila vinnumarkaðarins áður en þau taka taka sóttvarnarákvarðanir.  Þau bera m.a. við tímaskorti, sem sýnir, að þau eru í greipum læknanna, sem stilla þeim upp við vegg með fullyrðingum um, að herða verði aðgerðir fyrir helgi.  Ástandinu verður bezt lýst með orðunum "heilaþvottur" og "móðursýki".  Það vantar vitræna stefnumörkun til langs tíma. Vonandi tekst Thor Aspelund að sjóða saman skarplega hernaðaráætlun, sem reist er á beztu gögnum um veiruófétið.

 

 

  

 

 

 

Athugasemdir

[Þorsteinn Siglaugsson, 12.11.2020 kl. 23:49]

Þetta er kannski spurning um hvað fólk á við með lýðheilsu. Ég held að sú skilgreining hafi hugsanlega brenglast nokkuð undanfarið. Í mínum huga er lýðheilsa heilsufarsleg lífsgæði almennings, til lengri og skemmri tíma. Ekki bara það að smitast ekki af einni, frekar hættulítilli pest.

[Bjarni Jónsson, 13.11.2020 kl. 11:00]

Rétt, Þorsteinn.  Lýðheilsa er almennt heilsufarsástand.  Yfirvöldum hérlendis hefur algerlega brugðizt bogalistin við að sigla þannig á milli skers og bryggju að hámarka lýðheilsu við gefnar aðstæður.  Afleiðingar sóttvarnaaðgerðanna eru grafalvarlegar fyrir lýðheilsuna og munu valda fleiri dauðsföllum en aðgerðirnar koma í veg fyrir.  Allt er þetta á hæpnum lagalegum og vísindalegum grundvelli.  Dauðsföllum á landinu hefur fækkað á tíma faraldursins, öfugt við það, sem gerzt hefur, þegar skæðar flensupestir ganga, en þar er líka kórónuveira á ferðinni.  Meðalaldur látinna, þar sem dánarorsök er skráð C-19, er yfir 88 ár, sem er yfir meðaltali dánaraldurs beggja kynja.  Þjóðfélagið er í heljargreipum heilaþvottar ónefndra öflugra hagsmunaaðila.  Það er synd, að dómstólar skuli enn ekki hafa fengið tækifæri hérlendis til að kveða upp dóm um lögmæti frelsisskerðinga ríkisvaldsins.