Er aðferðarfræðin óboðleg ?

Fréttablaðið hefur haldið uppi málefnalegri gagnrýni á sóttvarnarstefnu stjórnvalda í ritstjórnargreinum a.m.k. frá tilkynningu ríkisstjórnarinnar um tvöfalda skimun og sóttkví komufarþega til landsins, enda er það skoðun ýmissa, að í ljósi þeirra tiltölulega fáu landa, sem ferðamenn eru leyfðir frá til Íslands, sé um allt of íþyngjandi aðgerðir m.v. tilefni að ræða og keyri fram úr meðalhófi af þeim sökum.

Fréttablaðið hefur líka birt viðtal við læknaprófessorinn Jón Ívar Einarsson. Sá fræðimaður í Harvard á heiður skilinn fyrir framlag sitt til umræðunnar á Íslandi.  Fyrir það hefur hann þó hlotið ómálefnalega ágjöf (Kárínu) úr Vatnsmýrinni, sem ber að harma. 

Kolbrún Bergþórsdóttir skrifaði m.a. í forystugrein Fréttablaðsins 3. september 2020:  

"Á tímum, eins og þessum, er mikilvægt að spyrja spurninga, en taka ekki boði og bönnum stjórnvalda, eins og algerlega sjálfsögðum hlut.  Það þarf að þráspyrja, hvort aðgerðir, sem takmarka mannréttindi fólks, valda því stórfelldum fjárhagsskaða og atvinnumissi, séu raunverulega nauðsynlegar.  Ein mikilvægasta spurningin er, hvort ástæða hafi verið til að leggja efnahagskerfi heimsins svo að segja í rúst vegna COVID.  Það þarf að spyrja, og svörin verða að koma og mega ekki vera: "Af því bara".

Kolbrún minnist á heimshagkerfið, sem er að vísu ekki í rúst, þótt hlutar þess (ferðaþjónustan) séu það, en það er mjög illa laskað með 10 % - 20 % samdrætti vergrar landsframleiðslu (VLF) víða.  Á Íslandi var höggið deyft með hrikalegum hallarekstri hins opinbera, sem er umdeilanleg hagspeki.  Opinberar hlutfallstölur um dauðsföll sýktra hafa verið að lækka á þessu hálfa ári, sem COVID-19 hefur hrellt heiminn (a.m.k. 9 mánuði í Kína), en heildarfjöldinn mun nú nema um 0,9 M (M=milljón). 

Árlega látast um 8,0 M manns af tóbaksneyzlu og 3,0 M manns vegna ofneyzlu áfengis.  Ekki hefur höfundur þessa pistils séð áætlaðar tölur um, hversu mörgum sóttvarnaraðgerðir yfirvalda í heiminum hafi bjargað, en það eru varla fleiri en þeir, sem árlega hverfa yfir móðuna miklu af völdum glímu sinnar við Bakkus. Sóttvarnaraðgerðir yfirvalda á Íslandi valda meiri mannlegum harmleik en þær hindra og kunna að valda fleiri dauðsföllum en þær koma í veg fyrir.  Þetta er vegna hinna voveiflegu afleiðinga, sem sóttvarnaraðgerðir hafa á efnahag fyrirtækja og fjárhag einstaklinga. 

Að missa atvinnuna er eitt versta áfallið, sem fólk verður fyrir, og það hefur margvísleg neikvæð áhrif á heilsufarið.  Að skrúfa fyrir megnið af ferðamannastrauminum til landsins 19.08.2020, sem þó var áður stórlega skertur, er dæmi um kolranga aðgerð og langt utan þess meðalhófs, sem skynsamlegast er að viðhafa í þessum efnum.  Trilljónir bandaríkjadala hafa farið í súginn á heimsvísu í þessum faraldri á 6 mánaða tímabili, en árangurinn virðist vera sorglega lítill m.v. tilkostnaðinn, svo að ekki sé minnzt á þá mannlegu harmleiki, sem stjórnvöld hafa valdið með aðgerðum sínum (fjárhagshrun). 

Til að færa sig á heimaslóðir með þetta mál er rétt að vitna í forystugrein Fréttablaðsins 4. september 2020, sem Hörður Ægisson skrifaði og hann nefndi:

"Traustið farið".

"Ráðherrar hafa fullyrt, að ekki sé stefnt að veirufríu samfélagi, en með síðustu aðgerðum, þegar landamærum var í reynd lokað, vegna þess að ekki náðist að stöðva alfarið, að sýktir einstaklingar kæmust inn í landið, fer hljóð og mynd ekki lengur saman.  

Sjónarmið, sem byggjast að hluta á órökstuddri hræðslu og kvíða, eru nú látin ráða för.  Afleiðingarnar af slíkri stefnu, sem eru síður sýnilegar og koma fram yfir lengri tíma, eiga eftir að valda gríðarlegu samfélagslegu tjóni, m.a. á lífi og heilsu fólks, og snerta yngra fólk frekar en eldra.  

Við vitum nú, að dánartíðni af völdum veirunnar er mun minni en fyrstu áætlanir gerðu ráð fyrir.  Samkvæmt nýrri rannsókn Íslenskrar erfðagreiningar er dánartíðni þeirra, sem sýkjast hérlendis, um 0,3 %, en 0,1 % hjá þeim, sem eru yngri en 70 ára. Slíkar staðreyndir hljóta að skipta lykilmáli við ákvarðanir um, hversu langt eigi að ganga í sóttvarnaraðgerðum.  Staðan er sú hin sama í öðrum ríkjum. Tíðni smits hefur vissulega aukizt, en á sama tíma er ekki að merkja neina aukningu hjá þeim, sem veikjast alvarlega eða deyja.  Ungu fólki, stærsta hópnum sem er að greinast, stendur ekki alvarleg ógn af veirunni - og það er engum greiði gerður með því að ala á hræðsluáróðri, sem fullyrðir hið gagnstæða.  Fólk er ekki fífl, og ef gögnin sýna annað en skilaboð stjórnvalda, þá mun almenningur hætta að taka mark á þeim.  

Ljótt er, ef satt er, að sjónarmið, reist á "órökstuddri hræðslu og kvíða" ráði nú för sóttvarnaryfirvalda.  Gera þau sér grein fyrir því gríðarlega tjóni, sem þau hafa með sóttvarnaraðgerðum, samþykktum af heilbrigðisráðherra með handayfirlagningu ríkisstjórnar, valdið þjóðinni, efnahagskerfi hennar og hag og heilsu einstaklinganna ?  Hver er ávinningur þessara aðgerða í fækkun sýkinga, fækkun innlagna á spítala, fækkun gjörgæzlusjúklinga og fækkun dauðsfalla ?  Hvaða áhrif mundi það hafa á nýgengi COVID-19, ef fjöldatakmarkanir sóttvarnayfirvalda að sundlaugum og líkamsræktarstöðvum yrðu afnumdar strax og skorður við hópamyndun, innan og utanhúss, t.d. í réttum, hækkaðar úr 200 í 1000 gegn grímu- og hanzkaskyldu, þar sem fleiri en 200 koma saman innanhúss ? 

Sennilega myndi innlögnum ekkert fjölga, og lítið sem  ekkert hægja á lækkun nýgengis. Í bylgju #2 hefur heildarnýgengisstuðull, NG, aldrei nálgazt viðmið Evrópusambandsins, ESB, um lönd, sem óráðlegt er talið að ferðast til og taka við farþegum frá án skimunar, en það er NG>50.  Þetta eitt og sér bendir til brots yfirvalda á meðalhófsreglu Stjórnsýsluréttar, því að hingað má aðeins fólk frá löndum, völdum af ESB, ferðast.  ESB setur ekki skilyrði um neina skimun á landamærum.  Þegar jafneinfalt ákvörðunartökulíkan er notað og hérlendis, þ.e. að fara þá leið, sem Sóttvarnalækni finnst gefa bezta sóttvarnarlegu niðurstöðu hverju sinni, verður meðalhófsreglan óhjákvæmilega í stöðugu uppnámi.  

Mikilvægast fyrir efnahag landsins er þó að móta stefnu í sóttvarnarmálum landamæranna.  Það er algerlega óráðið ferli, sem virðist ráða því, hvaða skilyrðum komufarþegar hafa sætt síðan 15.06.2020 og munu sæta. Fálm út í loftið mætti segja. Þetta ástand hefur kollsteypt ferðaþjónustunni í landinu, valdið og mun valda persónulegum harmleikjum og efnahagskreppu í landinu.  Að láta sem svo, að "bezta sóttvarnaraðgerðin" sé sjálfsögð lausn á flókinni stöðu, er ofeinföldun og má líkja við hegðun strútsins, sem velur þá aðgerð, þegar hann mætir vanda, að stinga hausnum í sandinn. 

Það á að setja reglu  um einfalda skimun allra komufarþega og smitgát fram að niðurstöðu hennar, á meðan fjöldi sjúklinga COVID-19 í landinu er undir fjöldanum X, en þá verði sett á núgildandi tvöfalda skimun.  Þennan fjölda X þarf að reikna út, hver má vera án þess að hverfa aftur til tvöfaldrar skimunar á landamærum. Hann er vafalaust miklu hærri en nokkurn tímann varð í s.k. Bylgju 2 og sennilega hærri en hámark veikra af COVID-19 í Bylgju 1.

Þann 5. september 2020 birtist viðtal við Jón Ívar Einarsson, læknaprófessor við Harvard-háskóla í Fréttablaðinu.  Hér verður gripið ofan í það:

""Það hefur sumum fundizt undarlegt, að kvensjúkdómalæknir sé að tjá sig um þessi mál, en ég er líka með meistaragráðu í lýðheilsufræði frá Harvard og doktorsgráðu frá HÍ og hef verið á kafi í vísindastarfi í mörg ár.  Ég er því frekar að tala út frá þeirri reynslu og sjónarhorni og velti vöngum yfir því, hvaðan þessi gagnrýni kemur.   Eru þetta fordómar gagnvart konum ?  Væri hún hin sama, ef ég væri hjartalæknir ?, spyr Jón."

Framlagi Jóns Ívars til umræðunnar á Íslandi ber að fagna, enda er það á meðal þess fróðlegasta, sem hérlendis hefur komið fram.  Önugheit út í hann vegna starfsgreinar hans eða starfsstaðar eru óskiljanleg og ókurteisleg, jafnvel götustráksleg, að öllu leyti.

"Hann bendir á, að gögn um það, hve margir, sem greinzt hafi, hafi látið lífið vegna sjúkdómsins (e. Case Fatality Rate) [CFR], sé um 3 %.  "Og er reyndar líka u.þ.b. 3 % fyrir inflúenzu.  Þetta skiptir máli vegna þess, að það er enginn að segja, allra sízt ég, að COVID sé ekki alvarlegur sjúkdómur, en það þarf samt að byggja allar ráðstafanir og ákvarðanir á raunverulegum tölum.""

Ef CFR fyrir COVID-19 og inflúenzu eru jafnar, þá er réttmætt að spyrja yfirvöld í landinu, hvernig standi á margfalt umfangsmeiri og dýrari sóttvarnaraðgerðum vegna annarrar pestarinnar en ekki hinnar, eða hvort búast megi við nákvæmu eftirliti með því á landamærunum í vetur, að komufarþegar beri ekki með sér flenzuveiruna ?  Í þessu ljósi eru síðustu ráðstafanir um hækkun fjöldatakmarkana úr 100 í 200 og í sundlaugum og þreksölum úr 50 % í 75 % hégómlegar og án annars rökstuðnings en um fækkandi sjúklinga og lækkandi nýgengi.  Hvers vegna þá ekki 1000 og 100 %.

"Stjórnmálamenn þurfa að hafa réttar upplýsingar, svo að þeir geti tekið ákvarðanir, sem eru í meðalhófi, sem eru beztar fyrir heildina."

Stjórnmálamenn þurfa meira en réttar upplýsingar.  Þeir þurfa verkfæri, líkan, sem reiknar fyrir þá bezta valkostinn hverju sinni m.t.t. lágmörkunar hins samfélagslega tjóns.  Hið frumstæða tréhestalíkan heilbrigðisráðherra gefur oftast ranga niðurstöðu, og í núverandi stöðu eins COVID-19 sjúklings á spítala af um 70 sjúklingum og NG tæplega 20 (nýgengi) gefur tréhestalíkanið kolranga niðurstöðu, sem leiðir til gríðarlegs þjóðhagslegs taps.  Tréhestalíkanið varpar tillögunni, sem sóttvarnarlæknir telur þjóna sóttvörnum bezt, yfir á lausnarhliðina sem beztu lausn. Forsætisráðherrann telur sömuleiðis tréhestalíkanið fullnægjandi.  Ferðamálaráðherrann fær ekki rönd við reist.

Fjármála- og efnahagsráðherra hefur sagt, að núverandi sóttvarnarfyrirkomulag á landamærum og annars staðar verði ekki látið standa deginum lengur en nauðsyn krefur.  Hann ætti núna að berja í borðið og segja nóg komið af öfgaaðgerðum.  Héðan í frá samþykki hann ekki annað en það, sem flokka má til meðalhófs, og sýna verði fram á lágmörkun samfélags kostnaðar með þeirri leið, sem lögð er fram til samþykktar.  

Síðan víkur Jón Ívar að verðmætamati á lífi, sem yfirleitt er reynt að víkjast undan, nema valþröng komi upp í neyðarástandi:

""En svo er önnur umræða, sem er eiginlega enn þá erfiðari: eru öll líf jafndýrmæt ?  Auðvitað er fyrsta hugsun allra, sem spurðir eru: já.  En hins vegar má alveg færa rök fyrir því, að líf konu á þrítugsaldri, sem er tveggja barna móðir, er það kannski meira virði en líf 85 ára gamallar konu ?"

Jón Ívar segir, að þessi umræða sé fyrirferðarmikil innan læknavísindanna. Hann bendir á, að við sem samfélag höfum þegar sett ákveðið fjárhagslegt mat á líf.  

"T.d. ef það verður dauðsfall af læknamistökum við fæðingu barns, versus ef það verða læknamistök hjá einstaklingi, sem er á áttræðisaldri, að þá eru skaðabæturnar margfalt hærri í tilfelli barnsins, því [að] okkur finnst sem samfélagi, að líf þess sé þá meira virði í raun.  En þetta er anzi flókin umræða og tilfinningahlaðin.  Það er kannski ekki alveg rétt að taka eitt dauðsfall á móti einu dauðsfalli; það flækir þessa umræðu svo frekar"."

Þegar hannað er líkan til að aðstoða við ákvarðanatöku um sóttvarnaraðgerðir, þarf að taka bæði meðalkostnað af sýkingu og dauðsföllum með í reikninginn. Þessar vangaveltur eiga þess vegna erindi inn í umræðuna. 

 

 

 

Athugasemdir

[Þorsteinn Siglaugsson, 12.9.2020 kl. 14:15]

Á Bretlandi er ekki sami feluleikur með þessa hluti og hér. Þar er notaður mælikvarði, quality-adjusted life year, QALY til að meta hverju sé réttlætanlegt að kosta til við að framlengja líf sjúklings um eitt ár. Slík nálgun kann að virðast kaldranaleg, en samt er það svo að þar sem geta heilbrigðiskerfisins er og mun alltaf verða takmörkuð, verður ávallt um að ræða val um þetta. Mér finnst það heiðarlegra að viðmiðið sé uppi á borðinu.

En hvað varðar sóttvarnirnar hér er ýmislegt sem kemur einkennilega fyrir sjónir. Fram til þessa var til dæmis ávallt farið fram á 14 daga sóttkví. Nú er skyndilega búið að helminga þennan tíma. Hvers vegna? Var aldrei þörf fyrir 14 daga sóttkví? 

Þetta er aðeins ein vísbendingin um að hér séu tilviljanakennd gervivísindi á ferð, ekki raunveruleg vísindi.

[Bjarni Jónsson, 12.9.2020 kl. 16:13]

Það er æskilegt, að það sé einn málefnalegur kvarði í gildi fyrir læknana, þegar kemur að mati á því, hvað réttlætanlegt er að gera fyrir sjúklingana á tímum, þegar þróun búnaðar og lyfja gerir mögulegt að framlengja tilveru, sem áður var ómögulegt.  

Varðandi sóttvarnirnar hefur ekkert mat verið á það lagt, hvaða gagn þær hafa gert í Kófinu.  Kostnaðurinn við þær og tekjutapið þarf að koma fram.  Í Bylgju 2 gæti ég trúað, að tekjutap og kostnaður nemi tveimur stærðargráðum hærri upphæð en ávinningurinn.  Þetta er glórulaust. Á Bretlandi þykir mönnum sóttvarnaraðgerðir yfirvalda ekki hafa skilað öðru en að leggja efnahagskerfi landsins í rúst.  

Eftir langa mæðu komast sóttvarnaryfirvöld að þeirri niðurstöðu, að helminga megi dvöl í sóttkví með einfaldri skimun.